Абсцесом, або гнійників, називається ограни-ного скупчення гною в тканинах і органах. Абсцес - це особлива форма гнійної хірургічної інфекції, яка може розвинутися в різних тканинах і органах.
Клінічна картина складається з місцевих і загальних проявів.
Місцеві симптоми визначаються локалізацією абсцесу. Характер-ним є больовий синдром і порушення функції залучених в вос-палітельний процес органів і структур.
При поверхневому розташуванні над областю гнійника, як пра-вило, відзначається явна припухлість і гіперемія шкіри. Тільки при глу-боком розташуванні абсцесу ці симптоми відсутні.
Важливою ознакою є симптом флуктуації. Цей симптом відсутній, коли стінка абсцесу дуже товста, а порожнину невелика і знаходиться в глибині. Істотну допомогу для діагностики можуть надати ультразвукове і рентгенівське дослідження, а також диаг-ностіческая пункція.
Виразність симптомів інтоксикації залежить від розмірів і ло-калізаціі абсцесу. При великих абсцесах спостерігається виражена загальна реакція: підвищення температури, слабкість, втрата апетиту, біс-сонніца, зміна складу крові. Характерні коливання ранкової та вечірньої температури з амплітудою до 1,5-3,0 ° С.
При метастатичних абсцесах, як правило, тяжкість стану обумовлена основними проявами сепсису.
а) Місцеве лікування.
Діагноз абсцесу є показанням для оперативного вмешатель-ства, метою якого незалежно від локалізації гнійника є розтин, спорожнення і дренування його порожнини.
Пункція абсцесу з аспірацією гною і подальшим введенням в по-лость абсцесу антибіотиків, ферментних препаратів може застосовувати-ся лише за суворими показаннями, при певних локалізаціях про-процесу під контролем ультразвукового дослідження.
При розтині абсцесу вибирають найкоротший оперативний доступ з урахуванням анатомо-топографічних особливостей органу. Для цього не-рідко розкривають абсцес по голці: спочатку пунктируют абсцес, потім по голці розсікають тканини.
Під час операції по можливості підходять до нижнього полюсу гній-ника, щоб створити хороші умови для дренування. Якщо порожнину абсцесу обширна, її обстежують пальцем, розділяючи перемички і видаляючи секвестри тканин. Порожнина абсцесу дренують одним або декількома гумовими або поліетиленовими трубками і вводять в неї марлеві там-Пони, змочені розчином протеолітичних ферментів, антисептиків, антибіотиків. При великих розмірах абсцесу для адекватного дрени-вання роблять додаткові розрізи - контрапертури.
Після операції проводиться лікування гнійної рани з урахуванням фазності перебігу ранового процесу.
Хороші результати дає операція по видаленню абсцесу в преде-лах здорових тканин з накладанням первинного шва і подальшої ак-тивної аспірацією з рани. Це дозволяє прискорити перебіг ранового процесу, а також домогтися кращого косметичного ефекту. Однак метод можна застосовувати лише при невеликих розмірах абсцесу.
б) Загальне лікування.
Загальне лікування включає всі компоненти лікування гнійної хірурги-чеський інфекції. Застосовують антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори), дезінтоксикаційну терапію (інфузійна терапія, пе-реліваніе кровозамінників, плазми, а іноді і екстракорпоральних методів детоксикації) і иммунокоррекцию (за показаннями).
Флегмоною називається гостре розлите гнійне вос-смаленим жирової клітковини і клітинних про-просторів (підшкірного, міжм'язового, заочеревинного і ін.).
На відміну від абсцесу, при флегмоні процес не обмежується, а поширюється по пухким клетчаточним просторів.
Зазвичай клінічна картина флегмони характеризується швидкою появою і поширенням хворобливої припухлості, розлитим по-красненіем шкіри над нею, болями, порушенням функції ураженої частини тіла, високою температурою (до 40 ° С) і іншими ознаками ін-токсикації. Припухлість є щільний інфільтрат, ко-торий потім розм'якшується в центрі. З'являється симптом флуктуації або розм'якшення.
Клінічний перебіг флегмони рідко буває сприятливим. Найчастіше зустрічаються її злоякісні форми, коли процес швидко прогрес-сірует, захоплюючи великі ділянки підшкірної, міжм'язової кліть-чатку і супроводжується важкою інтоксикацією. Температура зазвичай має постійний характер. Відзначаються високий лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво.
При глибоких флегмонах спостерігаються характерні симптоми, свя-занние з ураженням прилеглих внутрішніх органів.
Лікування хворих завжди проводять в умовах стаціонару. Лише в початковій стадії розвитку флегмони (стадія інфільтрації) допус-Тімо консервативне лікування, яке зводиться до призначення ліжко-ного режиму, створення спокою, внутрішньом'язовим ін'єкціям антибио-тиків, призначенням рясного пиття, молочно-рослинної дієти, серцевих засобів. Місцеве застосовують сухе тепло, УВЧ-терапію. При відмежуванні процесу і формування гнійників (обмежена флег-мона) консервативне лікування завершується їх розкриттям та дренірова-ням.
При прогресуючої флегмоні відстрочка оперативного вмешатель-ства неприпустима. Під загальним знеболенням роблять розтин флег-Мони з розтином шкіри і підшкірної клітковини на всю довжину воспалі-ного інфільтрату, евакуюють гній, роблять забір ексудату для бактеріологічного дослідження, ревізують гнійну порожнину, висік-ють некротичні тканини, при необхідності роблять додаткові розрізи і контрапертури.
Слід зазначити, що в ранніх фазах стрептококових флегмон гною може і не бути. У цих випадках при розтині відзначається серозне і серозно-геморагічне просочування тканин.
При завершенні операції після обробки ран 3% перекисом водо-роду їх пухко тампонують марлею, змоченою розчинами Антисепт-ков, можна застосувати протеолітичні ферменти. Після операції зазвичай швидко знижується температура, поліпшується загальний стан, швидко вщухають місцеві симптоми запалення, що дозволяє вико-ти ранній вторинний шов. У післяопераційному періоді проводять перев'язки і лікування, як і при всіх гнійних ранах, обов'язково викорис-чаплі та компоненти загального лікування гнійної хірургічної інфекції. При флегмонах кінцівок обов'язкове іммобілізація за допомогою гіп-вих лонгет.
У спеціалізованих лікувальних установах можна застосовувати активну хірургічну обробку рани, яка полягає в Іссе-ченіі всіх нежиттєздатних тканин, евакуації гнійного місти-мого, дренуванні декількома дренажними трубками і накладання-ванні первинного шва. Через дренажні трубки в післяопераційному періоді виробляють активну аспірацію або застосовують проточно-про-мивной метод з використанням антисептиків і протеолітичних фер-ментів.
Якщо після оперативного втручання і триваючого загального лікування поліпшення не настає, слід припустити місцеве або загальне ускладнення (подальше прогресування флегмони, тромбоф-лебіт, бешиха, гнійний затекло, септичний стан).
Бешиха - інфекційне захворювання, що характеризується гострим осередковим серозним або серозно-геморагічним запаленням шкіри або слизових оболонок, лихоманкою і інток-сікаціей.
Збудником бешихи є (β-гемолітичний стрептокок групи А. Останнім часом з'явилися також повідомлення про можливість розвитку захворювання під впливом інших мікроор-ганизмов.
Існує кілька класифікацій бешихи, в со-ності з якими виділяють наступні його форми.
За характером місцевих проявів:
період розпалу захворювання,
У більшості випадків захворювання починається з загальних симптомів важкої інтоксикації, які передують місцевим змінам. Це є відмінною рисою бешихи і часто слу-жит причиною діагностичних помилок (пацієнтам ставлять діагноз ост-рій респірапторно-вірусної інфекції, пневмонії та ін.). Відзначається різке підвищення температури (до 39-41 ° С), виражений озноб, тош-нота, блювота, головний біль, слабкість. Паралельно з цим, а частіше до кон-цу першої доби з'являються помірні болі в області регіонарних лим-фатические вузлів (пахових), і тільки потім починає розгортатися характерна місцева картина бешихи.
Період розпалу захворювання
Період характеризується яскравими місцевими проявами. При цьому спочатку зберігаються загальні симптоми інтоксикації, які спостеріга-ються зазвичай протягом 4-5 діб.
Місцеві прояви залежать від форми захворювання.
При еритематозній формі виявляється чітко відмежована яскрава ги-змін, набряк і інфільтрація шкіри, місцевий жар. Кордон зони яр-кою гіперемії дуже чітка, а контури нерівні, тому запальних-ні зміни шкіри при пиці порівнюють з «язиками полум'я», «географічною картою».
При еритематозно-геморагічної формі на тлі описаної вище еритеми з'являються мелкоточечние крововиливи, що мають тенден-цію до злиття, що надає гіперемії синюшного відтінку. При цьому зберігаються всі місцеві запальні зміни, а синдром інток-сікаціі спостерігається тривалішим і виражений більшою мірою.
При еритематозно-бульозної формі на тлі еритеми виявляються бульбашки, заповнені серозним ексудатом, багатим стрептококами. Ця форма є більш важкою: частіше зустрічаються ускладнення, більш виражена інтоксикація.
Бульозної-геморагічна форма - найбільш важка з усіх. На тлі еритеми визначаються бульбашки, заповнені геморагічним ексудатом. Бульбашки часто зливаються, шкіра стає синюшно-чорно-го кольору. Часто спостерігаються великі некрози шкіри, можливо раз-витие вторинної інфекції.
Зникають загальні ознаки інтоксикації, поступово вщухають місць-ні запальні зміни, але ще протягом 2-4 тижнів зберігає-ся набряк, потовщення, лущення і пігментація шкіри.
Лікування бешихи може бути місцевим і загальним. Основний є загальна терапія.
Основними компонентами є:
Антибактеріальна терапія: використовують напівсинтетичні пе-ніцілліни (ампіцилін по 2,0-4,0 г на добу) в поєднанні з суль-фаніламіднимі препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).
При важких геморагічних формах і рецидивах захворювання застосовують цефалоспорини другого покоління. Методом вибору є лимфотропное введення антибіотиків. Зазвичай 3-4 лімфотропних введення швидко усуває ос-новні прояви захворювання.
Дезінтоксикаційна терапія необхідна зазвичай протягом пер-вих 4-5 днів. Застосовують внутрішньовенні інфузії кристалоїдних розчинів (1,5-2,0 л на добу), а у важких випадках кровеза-менітелі дезінтоксикаційної дії та препарати крові. Ефективним методом лікування є УФ або лазерне опромінення-чення крові.
Десенсибілізуюча терапія полягає у введенні анти-гістамінних препаратів (димедрол, тавегіл, діазолін). При тя-желих геморагічних формах використовують кортикостероїди (преднізолон) протягом 3-5 діб.
Зміцнення судинної стінки необхідно при геморагічних формах. Застосовують аскорбінову кислоту, аскорутин.
При еритематозній і еритематозно-геморагічної формах місцево застосовують УФ-опромінення в суберітемних дозах, кінцівки надають високе становище і залишають відкритою або обробляють тон-ким шаром стрептоцидовою мазі (без вологих пов'язок).
При бульозних формах великі бульбашки розкривають, після чого на-кладивают волого-висихають пов'язки з антисептиками (фурацилін, борна кислота).
Можливість розвитку рецидивів - відмінна риса бешиховим-го запалення. При цьому наголошується та ж локалізація або велика зона ураження. У ряді випадків спостерігаються абортивні форми (без загальних симптомів, швидко купирующиеся).
Основним у профілактиці подальших рецидивів є повно-цінне комплексне лікування первинного бешихи. Крім цього, при наявності частих рецидивів (деякі хворі переносять до 4-5 рецидивів на рік протягом багатьох років) необхідно профілактічес-кое лікування в холодному періоді. При цьому використовують:
УФ або лазерне опромінення крові.
Курс лімфотропної (або ендолімфатичного) введення антибио-тиків. Препарати вибору - цефалоспорини і лінкоміцин (кліндаміцин).
Введення пролонгованих антибіотиків (біцилін-5 по 3-4 вве-дення 1,5 млн. Од. З інтервалом 1 місяць).
Імунотерапія (імуноглобуліни, ронколейкін).
При розвитку лімфедеми - корекція лимфооттока, порушення ко-торого сприяє загостренню захворювання.