Сторінка 79 з 120
РОЗДІЛ XIII
ГОСТРІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Великий відсоток хворих з гострими гінекологічними захворюваннями у зв'язку з діагностичними помилками потрапляє в хірургічні відділення. Це стосується перш за все:
- гострого запалення придатків,
- розриву піосальпінксу,
- перекручування ніжки кісти яєчника,
- позаматкової вагітності,
- гострих симптомів з боку черевної порожнини у вагітних жінок.
ГОСТРЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКІВ
Гостре запалення придатків з'єднує в собі як запалення яйцепроводів, так і запалення яєчників. Діагностування тільки запалення яйцепроводів (salpingitis) або запалення яєчників (oophoritis) є практично неможливим, так як запальний інфільтрат в більшій чи меншій мірі захоплює обидва ці органи. Гостре запалення придатків є найбільш частою причиною помилкових апендектомія.
Інфікування придатків відбувається:
Мал. 148. Запалення придатків.
1) по шляхах з піхви або матки через яйцепровід до тазової очеревини, найчастіше після абортів і гонореї;
- зі сполучної тканини, що знаходиться під тазової очеревиною. Інфекція в цих випадках переходить з endometrium через лімфатичні судини, що знаходяться в стінках матки. Цей механізм спостерігається після абортів і пологів. Інфекція викликається, як правило, стрептококами;
- гематогенним шляхом при туберкульозі, іноді черевний тиф, грип, виключно рідко ангіні;
- шляхом переходу інфекції з сусідніх запально змінених ділянок травного тракту (найчастіше з червоподібного відростка або при туберкульозі очеревини).
Найбільш часто гостре запалення придатків викликається стрептококами (аборт, пологи), потім по частоті виявлення розташовуються:
диплококки Нейссера (Neisseri), туберкульозна і кишкова палички (при інфекціях травного тракту), пневмокок та паличка черевного тифу.
Щоб краще зрозуміти клінічну картину гострого запалення придатків, потрібно пам'ятати про те, що найбільш часто інфекція поширюється по шляхах.
У більшості випадків запалення придатків є одним з останніх етапів висхідній інфекції на шляху від піхви до тазової очеревини.
Мал. 149. Найбільш часті причини виникнення гострого запалення придатків.
1 гонорея; 2 - аборти і пологи; 3 - перехід запалення з травного тракту; 4 - гематогенне зараження.
Такого роду висхідна інфекція викликає по шляху наступні зміни: запалення бартолінієвих залоз, запалення уретри, кольпіт, ендометрит тіла матки, ендометрит шийки, запалення придатків, запалення тазової очеревини.
Однак потрібно пам'ятати про те, що виражені запальні зміни дуже рідко виявляються у всіх жіночих статевих органах. Часто запальні симптоми бувають помітно виражені тільки в деяких органах, наприклад в піхву, шийці і придатках, не зачіпаючи слизової тіла матки, іноді запалення охоплює тіло матки і придатки, не вражаючи піхви. Це, однак, не виключає існування висхідного типу інфекції, в чому можна переконатися, ретельно досліджуючи родові шляхи. Поширенню інфекції сприяють аборти, пологи, всілякі процедури на матці, менструація, післяпологовий період.
Запалення придатків найчастіше буває двостороннім, причому зміни в них можуть з'явитися одночасно або з деяким інтервалом. Запальні зміни по обидва боки не завжди виражені в однаковій мірі. Вони можуть бути сильними в одному боці і слабкими - в інший. Це залежить від індивідуальних анатомічних відносин і вірулентності інфекції.
Мал. 150. Схема гонорейного запалення у женщін.1 - абсцес бартолінової залози; 2 - гонорейне запалення уретри, пара- уретральний абсцес; 3 - запалення піхви; 4 - запалення слизової шийки; 5 - запалення слизової тіла матки; 6 - запалення яйцевода; 7 - запалення яєчника; 8 - запалення тазової очеревини (Stoeckel).
Клінічна картина не однорідна. Найбільш частим симптомом є білі, знову з'явилися або змінили свій характер. При запаленні слизової шийки мітки виділення слизисто-гнійні, при запаленні тіла матки - гнійні, мізерні.
При запаленні менструальний цикл найчастіше не порушується, менструація з'являється вчасно, однак у зв'язку із запальною гіперемією буває більш багатою і проходить по типу менорагії.
Гонококковая інфекція вражає як нормальний, так і запально змінений одношаровий плоский епітелій. Вона не викликає змін в багатошаровому епітелії або насилу впроваджується в нього. Цим і пояснюється різний перебіг гонококової інфекції. У дітей після дефлорації, у жінок під час вагітності та в літньому віці, при атрофічному епітелії гонококові інфекції найбільш виражена в зовнішніх статевих органах, напередодні піхви і бартолінієвих залозах.
Цьому сприяє закриття слизової пробкою маленького, вузького зовнішнього зіву матки. У статевозрілих многородящіх жінок з товстим епітелієм піхви і широким зовнішнім отвором інфекція найчастіше швидко переходить в матку, викликаючи запалення слизової шийки. Інфікування піхви зовнішніх статевих органів може і не бути.
Мал. 151. Так звані яйцеводние пункти, в яких іноді виявляється болючість при запаленні придатків (Bailey).
Приступ гострого болю в подчревной області часто виникає після менструації або сексуальному зловживанні. Залежно від наростання патологоанатомічних змін болю бувають тупі, гострі, колючі або носять характер коліки. Колючі перитонеальні болі викликаються натягом серозної оболонки, що покриває запально змінений яйцевод. Болі по типу коліки виникають при непрохідності яйцевода, закупореного повністю або частково запальним ексудатом. При типовій картині запалення придатків болю спостерігаються по обидва боки подчревной області. Спостерігається хворобливість при пальпації в точках, розташованих на 1,5 см вище середини пупартовой зв'язки. Болі супроводжуються підвищенням температури до 38-39 °, прискореним пульсом (не більше 100 ударів в хвилину). Значне прискорення пульсу означає перехід інфекційного процесу на очеревину. М'язову напругу, здуття кишечника і блювота з'являються тільки тоді, коли в процес втягується очеревина. У цих випадках можуть відзначатися болі при сечовипусканні і дефекації.
При гінекологічному дослідженні дуже часто можна не виявити помітно виражених симптомів запалення. У кожному разі, коли лікар підозрює гостре запалення придатків, слід ретельно досліджувати жіночі статеві органи, протягом всього шляху.
Лікар повинен дуже уважно оглянути область бартолінієвих залоз, яка при гострому гонококковом запаленні придатків буває набряклою і гиперемированной. Дуже характерно виглядає її отвір - точкове почервоніння, яке може бути мабуть навіть тоді, коли сама залоза не змінена. Не менш ретельно слід оглянути зовнішній отвір уретри. Після натискання з нього іноді виділяється гній. Рідше випинається в просвіт уретри гнійник ексцентрично зміщує цей отвір. Слід взяти для дослідження виділення з залоз Скене (Skene) і зовнішнього отвору шийки матки.
При гінекологічному дослідженні видно набрякла, гіперемована і розпушена слизова оболонка піхви. На користь діагнозу запалення слизової шийки і тіла матки говорить незначне її збільшення. При спробі переміщення матки виявляється болючість.
У перші дні гострого запалення придатків при пальпації подчревной області виявляється болючість. У той же час при бімануального дослідженні виявляється хворобливе ущільнення в області придатків. Дослідження потрібно проводити обережно, в іншому випадку хвора напружує м'язи живота і лікар не в змозі виявити патологічні зміни. Пальпірованіе придатків в перший період захворювання є іноді дуже важким і вдається тільки при дослідженні хворих з тонкою і не напруженою стінкою живота. Характерні «типові» зміни придатків виявляються тільки через 2-3 дні від початку захворювання. Придатки в цей час вже збільшені, при пальпації болючі, часто прилягають до матки, їх можна відокремити від стінки таза. Найчастіше вони пальпуються через задній і бічні склепіння, причому зміни, як правило, бувають двосторонніми. Матка рухлива, хвороблива при переміщенні на боку і при пальпації через стінку живота.
При гострому запаленні придатків характерним є прискорення РОЕ (понад 20 мм на годину). Лейкоцитоз може бути нормальним або кілька збільшеним; він підвищується, як правило, в більш пізній період захворювання. Лейкоцитоз 20 000-25 000 і 80-85% сегментоядерних лейкоцитів вказують на гнійне запалення придатків.
Діагноз. Якщо хірург пам'ятає про те, щоб кожну хвору з гострим захворюванням органів черевної порожнини потрібно досліджувати гінекологічно, то можна уникнути помилкової операції. Діагноз гострого запалення придатків ставиться на підставі анамнезу, дослідження черевної порожнини і гінекологічного дослідження. В анамнезі звертає на себе увагу початок хвороби, яке збігається з періодом менструації або відразу після нього, поява виділень або явне зміна характеру наявних раніше виділень. Іноді гостре запалення придатків починається після аборту або, що зустрічається рідше, після пологів, а також у хворих з чужорідними тілами в піхву. Дуже рідко від хворої можна дізнатися про гонококової інфекції. Іноді хворі самі розповідають про те, що вони тривалий час (кілька років) лікуються з приводу запалення придатків. У цих випадках слід враховувати можливість загострення хронічного запалення, що особливо часто зустрічається при стрептококової інфекції. Болі, на які скаржаться хворі, бувають двосторонніми, характерно іррадіюють в область крижів.
При дослідженні черевної порожнини виявляється болючість, а іноді напруга в подчревной області з однієї або з обох сторін живота. При типовій картині найбільш болючими при пальпації є крапки над пупартовой зв'язкою. Іноді при дослідженні виявляються перитонеальні симптоми. У таких випадках звертає на себе увагу невідповідність між непоганим загальним станом хворої та результатами фізикального дослідження. Температура найчастіше підвищена (понад 38 °).
При бімануального дослідженні на 1-3-й день захворювання можна знайти який характерна пухлина або потовщення, а тільки хвороблива ригідність. Це не повинно бути приводом для виключення гострого запалення придатків. Дати оцінку такої ригідності досить важко, так як хворі найчастіше напружують м'язи. Дуже характерною в цей період є хворобливість матки при зміщенні її в сторони. З 3-го дня хвороби бімануальногодослідження є більш легким, так як пальпуються вже характерні зміни придатків. У всіх випадках слід оглядати зовнішні статеві органи, звертаючи особливу увагу на зовнішні отвори бартолінієвих залоз і уретри. У підозрілих випадках потрібно завжди зробити мазок з області отвору уретри і зовнішнього отвору каналу і шийки матки.
При диференціальному діагнозі слід брати до уваги: гострий апендицит, позаматкову вагітність, перекручування ніжки або запалення кісти яєчника і інші гострі захворювання органів черевної порожнини.
Перекручення ніжки, або запалення кісти яєчника. При цьому захворюванні немає симптомів свіжого запалення жіночих статевих органів. Пухлина іноді пальпується через стінку живота. При бімануального дослідженні виявляється хвороблива при пальпації пухлина характерної форми.
Інші захворювання органів черевної порожнини, такі, як гострий дивертикуліт товстої кишки, перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, можуть в результаті стогони ексудату в таз викликати появу симптомів, що нагадують гостре запалення придатків. Вирішальним є ретельне клінічне дослідження. В окремих випадках гонококові інфекції вільної черевної порожнини може викликати запалення діафрагмальної очеревини з симптомами, які вимагають диференціювання з плевритом або холециститом. Можна уникнути помилки, ретельно досліджуючи черевну порожнину і проводячи гінекологічне дослідження.