Гінекологічний огляд дітей. Оцінка статевого розвитку
Огляд дитини. прийшов до гінеколога, повинен включати вимірювання зросту, маси тіла (з розрахунком ІМТ при наявності ожиріння), оцінку будови тіла від верхівки до п'ят, в тому числі голови, шиї, серця, легенів, живота, стадії статевого дозрівання по Таннера (див. розділ 11), молочних залоз (огляд і пальпація на предмет виявлення об'ємних утворень або виділень) і шкіри (висип, вогнищеві ураження). Існує простий спосіб запам'ятати стадії статевого дозрівання по Таннера.
• Оволосение на лобку.
- I стадія - до початку періоду статевого розвитку, волосся відсутнє.
- II стадія - волосся тонкі і рідкісні, їх можна перерахувати в основному уздовж статевих губ.
- III стадія - волосся грубі, зростання їх за типом «трикутника», перерахувати їх майже неможливо.
- При IV стадії лобкові волосся взагалі неможливо перерахувати.
- При V стадії зростання їх поширюється на внутрішню поверхню стегон.
• Розвиток молочних залоз.
- I стадія по Таннера означає відсутність набухання при наявності соска і блідо забарвлених ареол.
- II стадія - поява підвищень під сосками.
- III стадія - поширення піднесення за межі соска у формі конуса, поява ареоли.
- IV стадія - поява вибухне соска над конусом молочної залози (конус на конусі).
- V стадія по Таннера відповідає дорослому типу розвитку молочних залоз, коли ареола знаходиться врівень з молочною залозою, виступає тільки сосок.
Гінекологічне дослідження включає огляд зовнішніх геніталій, пальпацію пахової області на предмет гриж або об'ємних утворень і зовнішній огляд входу в піхві. Слід звернути увагу на анатомічні особливості дівочої пліви і зафіксувати їх в медичній документації. Зустрічаються різні варіанти будови дівочої пліви, описувані як «норма». Виділяють полулунную, кольцевидную, гіпертрофічну і інші форми пліви.
Виявлення неперфорованої дівочої пліви звичайно сприймається батьками як позитивний момент, тому лікар повинен дати пояснення і переконати їх в необхідності проведення простої процедури, що запобігає скупчення менструальної крові перед заблокованим виходом. Ґратчасті або мікроперфоровані пліви, а також пліви з перегородкою також можуть викликати певні труднощі в діагностиці при відсутності достатнього досвіду. Інші тонкощі огляду дівочої пліви описані в розділі «Обстеження дитини, яка зазнала сексуального насильства».
Гінекологічне дослідження при необхідності можна закінчити ректоабдомінальной пальпацией і оглядом шийки матки. Останнє у дівчаток молодшого віку можна здійснити в «позі жаби», коли дитина знаходиться на колінах у батька або на столі. Однак, якщо в цьому положенні неможливе повноцінне дослідження дівочої пліви або є підозра на наявність стороннього тіла, дитина може зайняти колінно-грудне положення. Дитині можна сказати, що потрібно лягти на животик, а сідниці підняти вгору, так, як вона, можливо, спала, коли була зовсім маленькою. Батька дитини або саму дівчинку просять обережно розвести руками сідниці, область огляду можна освітити за допомогою отоскопа. У такому положенні можна оглянути дві третини піхви і навіть шийку матки.
Часто в цьому положенні можна побачити сторонні тіла піхви. наприклад шматочки туалетного паперу. Можна приєднати катетер типу «метелик» будь-якого розміру із зрізаною голкою до туберкулінових шприцом, заповненим 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, і помістити систему в 12-дюймовий червоний гумовий сечоміхуровий катетер з метою іригації або промивання геніталій. Струмінь води з цього «катетера в катетері» можна попередньо випустити на руку або стегно дитини, щоб це не було для неї неприємною несподіванкою, пояснивши, що може бути холодно і мокро.
В процесі гінекологічного огляду лікар повинен звернути увагу на наявність лобкових волосся, розмір клітора, будова дівочої пліви, ознаки естрогенного впливу на піхву і дівочу пліву, гігієнічний стан промежини. Клітор висотою більше 10 мм у дівчинки в період статевого розвитку вважають збільшеним. У дівчаток до початку статевого розвитку клітор становить близько 3 мм в довжину і 3 мм в поперечному діаметрі. Якщо дівоча пліва видно в «положенні жаби» або колінно-ліктьовому положенні або лежачи на боці з піднятою ногою (для лі-Тотом), то неправильні трикутні надрізи або надриви, розташовані між 5-6 і 7-8 ч умовного циферблата можуть свідчити про сексуальне насильство, примусове статевих зносинах або травматичному пошкодженні.
Якщо отвір і краю дівочої пліви неможливо оглянути в такому положенні, слід акуратно захопити статеві губи і м'яко потягнути їх вперед. Можна попросити дитину покашляти або глибоко вдихнути і утримувати дихання протягом декількох секунд, щоб пліва розкрилася. У дівчаток до початку статевого розвитку слизова оболонка вульви піхви чрко-рожева, тонка. У дівчаток в період статевого дозрівання піхву стає блідо-рожевим і зволожується під естрогенним впливом. Естрогенізірованние тканини краще переносять інструментальні втручання в порівнянні з атрофічною і незрілими.
Дівчинка-підліток хоче почути, що у неї все в нормі, навіть якщо вона піддалася сексуальному насильству. Статева активність може викликати натирання, пошкодження, інфекцію, контактний дерматит при алергії на латекс або сперміциди і мастила. Гігієнічні процедури і догляд за інтимними органами можуть створювати такі проблеми, як роздратування від гоління, видалення лобкових волосся воском або лазером. Нанесення орнаментів або пірсинг теж можуть стати джерелом інфекції або травматичних ушкоджень шкіри. Культове нанесення ушкоджень статевим органам досі виконують представники деяких народностей, що також може бути джерелом психологічного і фізичного дискомфорту. Для гінекологічного огляду дівчаток настільки ж актуально правило: «не оглянувши, чи не діагностіруешь».
Огляд статевих органів у підлітків дозволяє диференціювати нормальний їх стан і патологічне, наприклад роздратування пахових областей і внутрішньої поверхні стегна за типом контактного дерматиту у дівчаток, які користуються бритвою або іншими засобами для видалення волосся (як правило, це неинфекционное поразки). Кандидозний вульвовагініт може бути першою ознакою цукрового діабету. При рецидивуючому вагінальному кандидозі обов'язково проводять дослідження крові і сечі для виключення цукрового діабету, а також бактеріальний посів на вісмутовий агар BiGGY, що дає можливість встановити етіологію ураження (Candida або інші мікроорганізми).
Огляд надає можливість навчити підлітка користування тампонами і правильній техніці гігієнічних процедур. а також пояснити те, про що сама дівчинка посоромилася б запитати, наприклад про розмір клітора, розміри і форму статевих губ і т.п. «Шишка», яку дитина відчуває «внизу», може виявитися кістою бартолінієвої або паркуретральних залоз, а не на злоякісну пухлину, якій все побоюються.