ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ гідронефрозу у ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ
Гідронефроз (Обструкція піелоуретерального сегмента) - це розширення колекторної системи нирки (миски та чашок) в результаті порушення пасажу сечі в прілоханочном відділі сечоводу. Суть пороку в порушенні прохідності сечі з балії в сечовід.
Обструкція в піелоуретерального сегменті в два рази частіше спостерігається у хлопчиків, особливо при виявленні патології в періоді новонародженості Robson (1977). Домінує лівосторонній ураження нирки, в неонатальному періоді гидронефроз зліва зустрічається 66% хворих. Двосторонній стеноз прілоханочного відділу сечоводу спостерігається в 5-15% випадків Williams (1977).
Причини виникнення гідронефрозу:
А. Звуження сечоводу за рахунок зменшення внутрішнього просвіту (Intrinsic) (сегментарна дисплазія, вр.стеноз) (Рис.1).
Б. Здавлення просвіту сечоводу зовні (Extrinsic) перетинають посудиною, додатковим або ніжнеполярним посудиною нирки (Рис.2), пухлиною, інфільтратом (запальний процес в заочеревинному просторі)
В. Вторинний - порушення прохідності в піелоуретрального сегменті при ПМР (міхурово-сечоводо рефлюксе- зворотному занедбаності сечі в нирку); МКБ-сечокам'яної хвороби (тривала дія каменю); травматичному пошкодженні -надрив слизової або стінки сечоводу;
Рис.1 Звуження сечоводу за рахунок зменшення внутрішнього просвіту (Intrinsic)
Б. Stephens (1980) виявив клапанообразние поперечні складки слизової оболонки сечоводу перешкоджають пасажу сечі.
Рис.2. Здавлення сечоводу абберантних (відхиленим) посудиною
В останнє десятиліття відзначається значний прогрес в лікуванні гідронефрозу, проте діти молодшого віку складають найбільш складну групу цих хворих. Широко обговорюються показання до операції, оптимальний вік і метод хірургічного втручання, показання до видалення гидронефротической нирки.
Показання до операції
Відсутня прямий зв'язок величини розширення ЧЛС і ступеня звуження прілоханочного відділу сечоводу. Збережена скорочувальна здатність балії, дозволяє довгий час забезпечувати евакуацію сечі через звужену ділянку сечоводу. Провокативні проби з діуретичної навантаженням дозволяють визначити особливості евакуації сечі з балії при збільшеному обсязі виділення сечі.
Тому показання до оперативного лікування в даний час виставляють на підставі не тільки великих розмірів балії, а й доведених (спеціальними обстеженнями) ознак обструкції (звуження) в прілоханочном відділі сечоводу.
Найбільш поширеним діагностичним тестом для визначення показань до операції в економічно розвинених країнах вважається радіоізотопне обстеження з лазіксной навантаженням, або УЗД з лазіксной навантаженням.
В даний час найбільш інформативними методами виявлення обструкції піелоуретрального сегмента вважають ультразвукове дослідження, екскреторну урографію і радіоізотопне дослідження. УЗД прекрасний метод скринінгового обстеження, при якому виявляється розширення балії і чашок у дітей будь-якого віку, в тому числі і у новонароджених. У немовлят перших місяців життя необхідно проводити диференційний діагноз гідронефрозу з піелоектазія або функціональним розширенням ЧЛС, яке зникає самостійно протягом 3-6 міс.
УЗД з лазіксной навантаженням дозволяє уточнити цей діагноз. Перед дослідженням проводиться водне навантаження (в \ в крапельне введення глюкози 5% з розрахунку 15 мл \ кг ваги за 30 хв до дослідження). Дітей старшого віку просять спорожнити сечовий міхур. Немовляті встановлюють уретральний катетер на весь період дослідження, щоб виключити хибнопозитивний результат, обумовлений переповненим сечовим міхуром. Вимірюється поперечний максимальний розмір миски та чашок в стандартному положенні. Далі вводять лазикс в \ в з розрахунку 0,5-1.0мг / кг. Потім вимірюють розміри балії і чашок через 10,20,40,60,120 хвилин після введення лазиксу.
Ознаками органічної обструкції вважають:
Застосовується наступний протокол дослідження. Перед сцинтиграфией проводиться внутрішньовенна гідратація з розрахунку 15мг / кг 5% глюкози в 33% фізіологічному розчині. Не менше 50% загального обсягу вводять перед ін'єкцією фуросеміду (лазикс). Сечовий міхур катетеризируют. Технецій 99m ДТПк вводять внутрішньовенно, після чого приблизно через 30 хв вводять в / в фуросемід в кількості 1 мл / кг. На користь обструкції свідчить збереження більше 50% ізотопу в нирковій мисці протягом 20 хвилин після введення ін'єкції фуросеміду (Рис. 4). Якщо функція нирки порушена помірно, показана операція - піелопластіка. Про нормальної функції нирки можна говорити, за даними сцинтиграфії, якщо нирка забезпечує більше 40% загального поглинання (сумарного вкладу). Значення цього показника від 10 до 40% свідчать про помірне порушення функції, а нижче 10% - про важке ураження.
Хоча ренальная сцинтиграфія з 99m Tc (технецием) дає досить цінну інформацію при обструкції ПУС, іноді бажано визначити також глибину ураження кортикального шару нирки і парциальную функцію. Найбільш інформативним в цьому плані є дослідження з ізотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).
Рис.5. А. Екскреторна урографія виявила у хлопчика 4-х років з повторними болями в животі і підйомами температури двосторонній гідронефроз.
На екскреторних урограммах в разі гідронефрозу відзначається розширення балії і чашок, сечовід не контрастує, або визначається в дистальних відділах без ознак розширення діаметру. Максимальне збільшення розмірів колекторної системи нирки спостерігається на пізніх або відстрочених знімках (40 хвилина, 90 хв. 3часа.). Лазіксная проба на тлі екскреторної урографії використовується для уточнення діагнозу переважно у старших дітей (Н.А.Лопаткін, А.Г.Пугачев (1984). Методика даного дослідження полягає в наступному: дитина попередньо рясно напуваючись (гідратація), спорожняєте сечовий міхур. Перший вихідний знімок виконується на 15 хв. після введення контрастної речовини (в стандартних вікових дозуваннях). Далі внутрішньовенно вводиться лазикс з розрахунку (1 мг / кг). Виконуються 3 знімка на 1хв., 5хв. і 10 хв. після введення лазиксу. Ознаками обструкції вважають збільшення розмірів балії і чашок на 30% в порівнянні з вихідними розмірами (15 хв.).
Оперативне лікування гідронефрозу за наявності точного діагнозу доцільно провести протягом 1 року життя дитини, оптимальний вік 4-6 міс. (Perlmutter et al. 1980; Roth and Gonzales, 1983; King et al. 1984). Вік 4-6 міс. вважається ідеальним для проведення комплексу урологічних обстежень по виявленню характеру обструкції сечоводу з боку функції нирок (радіоізотопне обстеження у новонароджених нерідко малоинформативно або дає недостовірні результати). Пластика ПУС у новонароджених можлива, але пов'язана в великими анестезіологічної і операційними ризиками. До 4-6 міс. дитина майже подвоює свою вагу і значно збільшує довжину тіла, відповідно стають більше розміри нирки і сечоводу. Ці аспекти дозволяють більш надійно виконати пластику сечоводу і отримати кращі результати.
Більшість європейських клінік слідують стандартам F.Ransly (відомий дитячий уролог. Лондон), створеним на підставі 20 річного досвіду лікування новонароджених дітей з гідронефрозом.
Пренатально діагносцірована гидронефроз:
1. Одностороння гидронефроз:
А. передньо-задній розмір миски менше 12мм.
У дітей без розширення балії немає ризику оперативного втручання 0% .УЗІ в 1Тиждень, триметоприм до 6-12 міс, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обов'язково, але можливо в 3 міс. Далі УЗД в 3міс, 1год, 2,5,10лет.
Б. Розмір балії 13-19 мм: теж + НСГ в 3міс і 1рік, можливо в 2,5 і 10 років. При поліпшенні або стабілізація розмірів ЧЛС можна не проводити рії.
В. Балія 20-50 мм: НСГ в 1міс. За його результатами розподіл на 4 групи:
А) функція нижче 10% - нефректомія
Б) - 11-31% - рання піелопластіка
В) - 31-39% - повторне рії в 3міс
Якщо спостерігається погіршення функції нирки або функція не змінилася, але наростає розширення ЧЛС на УЗД, то піелопластіка, інші переходять в групу Д.
Г) - "40% УЗД в 6 міс. 1год, і щороку далі.
Радіоізотопне дослідження проводиться повторно тільки якщо збільшується ЧЛС. Операція показана при погіршенні функції менше 40%, або появі симптомів.
Відсоток оперативних втручань:
Методи операції.
1. При лікуванні гідронефрозу операцією вибору (золотий стандарт) залишається пластика прілоханочного відділу сечоводу по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).
Рис.6 Операція Хайнса-Андерсена.
А. Визначення зони стенозу сечоводу. Б. Висічення стенозу, резекція балії, розсічення сечоводу вдоль.В. Формування лоханочномочеточнікового анастомозу.
2. піелопластіка вертикальним клаптем
Рис.7 Етапи пластики лоханочномочеточнікового сегмента вертикальним клаптем балії.
3.Піелопластіка Y-V образна (Foley)
Рис.8 Схема пластики сечоводу по Фолею
4. Уретерокалікоанастомоз. Варіант з'єднання сечоводу з нижньої чашкою (при внутрішньониркової балії
Рис.9 Схема операції уретерокалікоанастомоз
Лікування гідронефрозу у дітей до недавнього часу супроводжувалося високим відсотком післяопераційних ускладнень, що досягає 20-36% [1,2,3]. На сьогодні в лікуванні гідронефрозу існують певні досягнення. Широке використання УЗД поліпшило діагностику гідронефрозу, в тому числі і в пренатальному періоді. Удосконалення методик операцій, прецизійний шов, оптимальний вибір шовних матеріалів, раціональна антибактеріальна терапія дозволили знизити відсоток ускладнень до 4-8%. [2,5,7,8]
В останнє десятиліття широко використовують малоінвазивні (щадні) способи лікування гідронефрозу.
Останні 6 років ми виконуємо операції з приводу гідронефрозу з лапароскопічного доступа.Успешно оперовані більше 85 хворих
Мал. 11. Дитина 2 років після лапароскопічної пластики ЛМС з приводу гідронефроза.Імеется толька трубка - страхувальний дренож з черевної порожнини на 3-5 днів.
Мал. 12. Дитина 5 років після лапароскопічної операції.
Рис.12. Лапароскопічна операція.
Мал. 13. Установка внутрішнього стента в сечовід
Рис.14. Зовнішній вигляд сформованого анастомозу балії з сечоводом
Рис.15. Рентгенограма дитини з гідронефрозом справа (абберантних посудину). Той же хворий через 1 рік після операції.