Сепсис - патологічний стан, що характеризується токсемией мікробного або тканинного походження, постійним або періодичним надходженням в ток крові мікробів з вогнища інфекції (септичний вогнище) і утворенням в ряді випадків гнійних метастазів. Викликається переважно золотистим стафілококом, грам-негативної мікробної флорою, рідше - анаеробами і стрептококом. Причому характер інфекції має суттєвий вплив на характер захворювання. Так, при стафілококової інфекції в більшості випадків спостерігається підвищення температури тіла, озноб, а при грам-негативної - на перший план виступає зниження артеріального тиску, падіння температури тіла, зниження діурезу і т.п.
Розрізняють дві основниеформи сепсису:
· Без метастазів (септицемія)
· З метастазами (септикопиемия)
Залежно від особливостей перебігу сепсису виділяють різні варіанти його перебігу. токсичний і судинний при септицемії, кардіальний або ендокардіальної, перитоніального, тромбофлебіческій і пульмональний при септикопіємії. Практично рідко доводиться спостерігати один з перерахованих варіантів в чистому вигляді, частіше за все їх виділення проводиться на основі переважаючих симптомів.
Септицемія - є більш бурхливою і швидко зростаючої формою сепсису, що розвивається на 1-3 добу після пологів, починається ознобом і підвищенням температури тіла до 40-41 С. Лихоманка найчастіше постійного типу з повторними нападами ознобу. Пульс частий, неправильний. Загальний стан важкий. Шкіра набуває сіруватого відтінку з дрібними крововиливами, обумовленими емболією капілярів мікробами. Причому, чим частіше спостерігається озноб, тим гірше прогноз сепсису. Уже в перші дні відзначається сухість мови з нальотом на ньому. При різкій інтоксикації з'являється парез сфінктерів з нетриманням сечі і мимовільною дефекацією. Нерідко виникає роздратування мозкових оболонок.
Діагноз сепсису без метастазів може бути впевнено поставлений тільки при повторній бактеріємії. Септицемія може закінчитися одужанням, смертю або перейти в септикопиемию. Тривалість захворювання до 1,5-2 тижнів. При блискавичній формі смерть настає протягом декількох днів.
Септикопіємія - характеризується утворенням метастатичних гнійних вогнищ в різних органах, і перш за все, в легких. Септикопіємія найчастіше розвивається як наступний етап септицемії. Захворювання розвивається на 10-17 день після пологів. При цій формі сепсису виявити бактерії в крові важче, ніж при септицемії. Частота утворення метастазів в легенях пояснюється тим, що вони є фільтром на шляху просування інфекції. При лимфогенном поширенні мікроби, просуваючись з септичноговогнища в статеві органи, через грудну протоку потрапляють в венозний ток крові, направляються в праве серце і легені. При гематогенному поширенні інфекції осередком майже завжди є гнійний тромбофлебіт, який частіше розвивається в відвідних шляхах матки - венах з одного, рідше з обох, сторони. З цього вогнища мікроби, нерідко з частинками тромбів, по венозних судинах надходять в нижню порожнисту вену і праве серце, а звідти заносяться в легені. Бактерії або затримуються легеневим фільтром, або, минаючи його, надходять в ліве серце і велике коло кровообігу. Особливе значення щодо метастазування по великому колу мають вторинні вогнища в легенях, печінці і ендокардит лівого серця, що розвинулися в результаті метастазів в ці органи.
При септикопіємії температура тіла часто має ремітуючий або интермитирующий характер з ознобами. Мова сухий. У крові лейкоцитоз із зсувом вліво. В результаті розпаду мікробів і тканин розвивається прогресуюча анемія, виникає жовтяниця. Селезінка збільшується (септична селезінка). Діурез знижений, відзначається бактериурия, в сечі - білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри. Ці зміни обумовлені дистрофічними процесами і метастазами в нирки.
Залежно від тяжкості захворювання і особливостей генералізації інфекції виділяють кілька варіантів сепсису з метастазами. Найбільш часто спостерігається сепсис, в основі якого лежить гнійний тромбофлебіт. Порівняно простий формою його є сепсис з метастазами тільки в легені. При цій формі спостерігаються інфаркти, в подальшому можуть розвинутися абсцеси легких, гнійні плеврити і т.п. Важкою формою септикопиемии є тромбофлебітіческтй варіант з утворенням метастазів по великому колу кровообігу, найчастіше уражаються нирки, порівняно часто метастази виникають в міокарді, печінці, селезінці, головному мозку, рідко в приниркової клітковині, в великих суглобах, м'язах і т.п.
Найбільш важкою формою сепсису є ендокардіальної варіант - септичний ендокардит, що відрізняється високою летальністю. Важлива роль у поразці ендокарду належить сенсебілізаціі, яка може розвинутися в процесі післяпологової інфекції, особливо при затяжному її плині.
При септичному ендокардиті, як правило, уражаються клапани і, рідко, пристінковий ендокардит. Клапани піддаються некрозу і виявленню, на їх поверхні утворюються тромботичні маси з великою кількістю мікробів, відриваються і служать джерелом емболії в різні органи і тканини. Найчастіше зустрічається ендокардит лівого серця, в основному на тлі ревматичного пороку. Праве серце переважно уражається первинно. При ендокардіальних варіанті клінічна картина в значній мірі залежить від бактеріємії і емболії. Симптоми з боку серця малохарактерні.
Клінічна картина перитонеального сепсису має ряд особливостей. Хворобливість в більшості випадків не відзначається. Нудота і гикавка часто відсутні, іноді немає здуття живота, нерідко є профузні септичні проноси. При перитонеальному сепсисі метастази в першу чергу можуть бути в легені.
Прогностично поганими ознаками при сепсисі є раптове почастішання пульсу і одночасне зниження температури, падіння кількості лейкоцитів в крові.
Хроніосепсис. Якщо причина виникнення, клініка і перебіг сепсису після пологів вивчені досить глибоко, то питання про латентний перебіг сепсису (хрониосепсис) практично не отримав висвітлення в літературі. Хворі з цією важкою і довгостроково протікає формою захворювання зустрічаються відносно часто. Зазвичай у них після пологів відзначаються інфекційні захворювання: метроендометрит, мастит, з проведеної антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапією. Після виписки хворі скаржаться на субфебрилітет, слабкість, пітливість, головний біль, без будь-яких патогномонічних симптомів. Правильна постановка діагнозу можлива тільки на осн.ованіі бактеріологічного обстеження. Причому на тлі застосування лікарських засобів виділення збудника утруднено і потрібне додаткове обстеження.
Сепсис - це важкий патологічний процес, до якого залучені різні органи і тканини. Тому лікування сепсису полягає в боротьбі з інфекцією і інтоксикацією, активізації захисних сил організму, нормалізації порушених функцій організму окремих органів і систем.
При постановці діагнозу сепсису має вирішуватися питання про необхідність оперативного втручання, тому що якщо є гнійник, оптимальним є його одномоментне спорожнення зі створенням умов для постійного відтоку з порожнини гнійника і обробки порожнини дезінфірующімі розчинами.
Однією з патогенетичного впливу при післяпологової інфекції є антибактеріальна терапія, причому для призначення адекватного лікування бажано мати відомості про збудника захворювання. Для цього у всіх хворих сепсисом проводиться посів крові, гною, сечі, вмісту матки і молока. В ході лікування можуть відбуватися зміни характеру збудників і їх патогенних властивостей. Тому посіви треба повторювати не рідше ніж один раз на 7-10 днів. В даний час серед збудників післяпологових інфекційних захворювань надзвичайно високий відсоток стійких до деяких антибіотиків, особливо до пеніцилінового ряду. Отже, ці антибіотики не можуть вважатися препаратами першого ряду. Вибір антибіотика для початкової терапії здійснюється на основі даних про найбільш часто висіваються збудників в даній популяції протягом останнього часу. Принципи їх призначення наступні:
· Облік чутливості збудників інфекційного процесу;
· Створення в осередку інфекції необхідної концентрації препарату, ефективно переважної зростання і розмноження мікроорганізмів;
· Мінімальна токсичність для пацієнтки;
· Облік впливу на дитину при грудному вигодовуванні.
З огляду на спектр культур, що висіваються з порожнини матки мікроорганізмів, частіше використовуються цефалоспоринові антибіотики 2-3 покоління, що володіють широким спектром антибактеріальної активності, який включає стафілококів, стрептококів, кишкову паличку, протей, синьогнійну паличку, а також бактероїдів і анаеробних коків: цефазолін, кефзол, цефуроксим, призначення яких доповнюється введенням метронідазолу, рідше кліндоміцін, для забезпечення антіанаеробной активності.
Лікування антибіотиками починається після забору матеріалу з порожнини матки і венозної крові пацієнтки для культурологічного дослідження. Початкова протимікробна терапія включає внутрішньовенний шлях введення, в подальшому, залежно від тяжкості процесу антибіотик вводиться внутрішньом'язово.
Відсутність позитивного клінічного ефекту від лікування в межах 48-72 годин розцінюється як прояв резистентності збудників до вибраного антимікробному курсу. Тому антибактеріальне лікування коректується відповідно до результатів бактеріологічних досліджень. Тривалість антибактеріальної терапії визначається індивідуально з продовженням протягом 24-48 годин після нормалізації клініки.
Важливу роль в досягненні позитивного ефекту грають такі компоненти загального лікування, як дезінтоксикаційна терапія. відновлення нормального водно-електролітного і білкового балансу, імунокорекція, нормалізація мікроциркуляції і обмінних процесів.
Хворі сепсисом, як правило, в ході захворювання втрачають велику кількість рідини. Рідина втрачається при гіпервентиляції легких, рясному потінні, рідкому стільці. Для заповнення цих втрат необхідно переливання розчином з розрахунку 40 мл \ кг ваги. З цією метою використовують фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози, реополіглюкін, крохмаль. Інфузійну терапію проводять під контролем діурезу.
При сепсисі відбувається значна втрата калію і виникає необхідність додаткового його введення, як правило, у вигляді поляризующей суміші.
Для пацієнток з гнійно-септичними післяпологовими ускладненнями характерними є виражені процеси катаболізму білків. У зв'язку з цим велике значення у відновленні обмінних процесів, забезпеченні транспортної та захисної функції крові, ліквідації мікросудинних порушень має відновлення білкових втрат. З цією метою показано введення білкових препаратів: свіжозамороженої плазми, альбуміну. Введення білкових препаратів і розчину калію сприяє корекції тканинного ацидозу.
З огляду на розвиток при гнійно-септичних ускладненнях реологічних і коагуляційних порушень, які нерідко виражаються в розвитку ДВС-синдрому, велике значення має систематичне застосування дезагреганти: курантил, трентал, в важких випадках - гепаринотерапия. Істотну роль в перебіг запального процесу грають протеолітичні ферменти з їх здатністю викликати пошкодження тканин, чим обумовлена необхідність призначення інгібіторів протеаз, які ще і потенціюють дію антибіотиків (трасилол або контрикал).
З метою нормалізації глюкокортикоїдної функції кори надниркових залоз на тлі стресу, викликаного сепсисом, застосовують глюкокортикоїди. Вони не тільки сприяють поліпшенню гемодинаміки, але і роблять позитивний вплив на багато патогенетичні ланки септичного процесу: покращують мікроциркуляцію, попереджають наростання агрегації тромбоцитів, зменшують вираженість ДВС-синдрому, послаблюють дію ендотоксинів, підвищують толерантність клітин до гіпоксії, сприяють стабілізації мембран. Відсутність ефекту на введення великих доз глюкокортикоїдів свідчить про далеко зайшли незворотні зміни в життєво важливих органах, і є прогностично поганою ознакою.
Наявність інфекційного процесу і застосування антибіотиків зазвичай призводять до зниження вмісту вітамінів, що є підставою для додаткового їх введення (аскорбінова кислота, вітаміни групи В).
Важливу роль у забезпеченні ефективності лікування відіграє проведення плазмоферезу, особливо висока ефективність при його застосуванні протягом перших 12 годин з моменту появи ознак генералізації процесу.
У зв'язку з визначальним значенням патологічних змін в осередку ураження для результату захворювання основним компонентом лікування повинно бути активне, в тому числі хірургічне, вплив на вогнище ураження в матці.
Деякі особливості має лікування септичного шоку і хроніосепсису. При септичному шоці, що супроводжується різким зниженням артеріального тиску, кількість вводяться глюкокортикоїдів збільшують в 2 рази. З огляду на наявність олігурії або анурії при септичному шоці, кількість рідини, що вводиться слід обмежити через небезпеку розвитку набряку легенів. Рекомендується вводити рідину в кількості, що перевищує добовий діурез на 1 літр. Застосовують свіжозамороженої плазми, альбумін, при наявність анемії - кров. Введення дезінтоксикаційних розчинів на початку захворювання при наявності анурії неефективне, так як продукти розпаду не виділяються.
Антибактеріальна терапія при септичному шоці є екстреної, часу на ідентифікацію збудника і визначення його чутливості до антибіотиків немає, тому лікування починається з введення антибіотиків широкого спектру дії в дозах, які значно перевищують терапевтичні.
З огляду на широку поширеність анаеробної інфекції, в комплекс антибактеріальних засобів слід включати препарати метронідазолу.
Як відомо, боротьба з інфекцією включає видалення вогнища інфекції. Досвід акушерської практики показує, що підхід до видалення вогнища інфекції повинен бути індивідуальний. При хоріонамніоніт пологи необхідно закінчити якнайшвидше: в залежності від акушерської ситуації застосовують родостімуляцію, акушерські щипці, витягання плоду за ніжку, плодоразрушающие операції. При наявність показань, ручне видалення посліду або його частин необхідно здійснювати досить дбайливо.
Найбільш радикальним способом боротьби з вогнищем інфекції є видалення матки. Для отримання ефекту хірургічне втручання повинно здійснюється своєчасно. До операції слід вдаватися при безуспішності інтенсивної консервативної терапії, що проводиться протягом 4-6 годин. Основною відмінністю септичного шоку є швидкість розвитку глибоких і незворотних змін в життєво важливих органах, тому фактор часу при лікуванні цих хворих набуває вирішального значення. Операція вибору є екстирпація матки з видаленням маткових труб, дренування параметрия і черевної порожнини.
В комплекс терапевтичних заходів при септичному шоці повинні входити кошти, що попереджають розвиток гострої ниркової недостатності. Профілактиці ОПН служить швидке і достатнє заповнення ОЦК з включенням до складу інфузійних засобів реологічно активних рідин (реополіглюкін, гемодез) з подальшим введенням еуфіліну і лазикса.
Синдром ДВЗ є важливою ланкою в патогенезі септичного шоку, тому профілактика, пов'язаних з ним кровотеч, в тому числі маткових, полягає в своєчасному і адекватному лікуванні шоку. Застосування гепарину, який підвищує стійкість тканин до гіпоксії і дії бактеріальних токсинів, має проводитися з урахуванням стадії ДВС-синдрому.
Лікування пізньої стадії септичного шоку з проявом геморагічного синдрому вимагає диференційованого підходу. При сепсисі організм хворий, навіть після санації вогнища інфекції, відчуває важку подвійну поломку гемостазу: повсюдне внутрішньосудинне згортання крові з порушенням мікроциркуляції в органах і подальше виснаження механізмів гемостазу з неконтрольованими кровотечами. Залежно від показників коагулограми проводиться замісна терапія (свіжозаморожена плазма, препарати, що містять фактори згортання крові), вводяться антифибринолитические препарати (контрикал, гордокс).
Критеріями ефективності комплексної терапії септичного шоку є: поліпшення свідомості, зникнення ціанозу, зменшення тахікардії і задишки, нормалізація ЦВД і АТ, підвищення темпу сечовиділення, ліквідація тромбоцитопенії. Залежно від тяжкості септичного шоку, нормалізація відбувається протягом декількох годин або декількох діб. Однак, виведення хворий зі стану шоку не є причиною для закінчення терапії гнійно-септичного захворювання, яке стало причиною розвитку шоку. Лікування повинно тривати до повної ліквідації гнійно-септичного процесу.
Якщо причини виникнення, клініка і перебіг сепсису після пологів вивчені досить глибоко, то питання про латентний перебіг сепсису практично не отримав висвітлення в літературі. Хворі з цією важкою і довгостроково протікає формою захворювання зустрічаються відносно рідко.