Геморагічний шок - стан, пов'язаний з гострим і масивною кровотечею під час вагітністю-ності, пологів і в післяпологовому періоді, що виражається в різкому зниженні об'єму циркулюючої крові (ОЦК), серцевого викиду і тканинної перфузії внаслідок декомпенсації захисних механізмів, в результаті якого розвивається криза макро - і мікроциркуляції.
До розвитку шоку зазвичай призводять геморагії, що перевищують 1000 мол, т. Е. Втрата більше 20% ОЦК (або 15 мл крові на 1 кг маси тіла). Триваюче кровотеча, яке перевищує 1500 мл (більше 30% ОЦК), вважається масив-ним і становить безпосередню загрозу життю жінки.
Етіологія: передчасне відшарування нормально розташованої і предлежащей плаценти, шеечная і перешеечная-шеечная бере-менность, розриви матки, порушення відділення плаценти в III періоді пологів, затримка частки плаценти, гіпотонічні і атонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді.
Патогенез. У патогенезі провідною ланкою є диспропорція між зменшеним ОЦК і ємністю судинного русла, що спочатку прояв-ляется порушенням макроциркуляції, т. Е. Системного кровообігу, потім з'являються мікроциркуляторні розлади і, як наслідок їх, розвиваю-ються прогресуюча дезорганізація метаболізму, ферментативні зрушення і протеоліз .
Клінічна картина. Виділяють наступні стадії / ступеня тяжкості гемор-рагіческій шоку:
I стадія - компенсований шок;
II стадія - декомпенсований (оборотний) шок;
III стадія - термінальний (незворотний) шок.
Стадії шоку визначаються на підставі клініко-лабораторних критеріїв:
1. Стан компенсаторно-пристосувальних механізми-мов: компенсований (стадія централізації кровообраще-ня) - криза макроциркуляції.
2. Обсяг крововтрати (мл): до 1000.
3. Дефіцит ОЦК (%): до 20.
4. Число серцевих скорочень (уд / хв.): 100-110
5. Систолічний АТ: кілька підвищено.
6. Діастолічний АТ: помірно підвищений.
7. Хвилинний серцевий викид: збільшується на 30-60%.
8. Центральний венозний тиск: нормальне або НЕ-скільки знижено.
9. Свідомість: ясне.
10. Колір шкіри і слизових: блідість.
11. Температура тіла: норма.
12. Частота дихання (хв): прискорене до 18-20
13. Діурез: не змінений або незначно зменшений (до 30 мл / год).
15. Кількість еритроцитів: норма
16. Гематокрит: норма.
1. Стан компенсаторно-пристосувальних механізми-мов: декомпенсований оборотний - криза мікроциркуля-ції.
3. Дефіцит ОЦК (%): 20-40.
4. Число серцевих скорочень (уд / хв.): 120-130
5. Систолічний АТ: нормальне або трохи зменшено.
6. Діастолічний АТ: залишається підвищеним.
7. Хвилинний серцевий викид: в межах нор-ми.
8. Центральний венозний тиск: неухильно знижується.
9. Свідомість: занепокоєння.
10. Колір шкіри і слизових: акроціаноз на тлі блідо-сти.
11. Температура тіла: знижена на 1 - 1,5 ° С.
12. Частота дихання (хв): прискорене до 24-30
13. Діурез: зменшений до 20-30 мл / год.
15. Кількість еритроцитів: зменшено до 3х10 12 / л
16. Гематокрит: зменшується до 35-30%.
1. Стан компенсаторно-пристосувальних механізми-мов: термінальний - криза системи гемостазу.
3. Дефіцит ОЦК (%): більше 40.
4. Число серцевих скорочень (уд / хв.): 140-160 (можлива брадикардія).
5. Систолічний АТ: нижче рівня діастолічного або не визначається.
6. Діастолічний АТ: знижується більш інтенсив-но, ніж систолічний.
7. Хвилинний серцевий викид: зменшується про-порційно зниження СД.
8. Центральний венозний тиск: різко знижений.
9. Свідомість: збудження, кома.
10. Колір шкіри і слизових: "мармуровість" шкіри
11. Температура тіла: знижена на 2-3 ° С.
12. Частота дихання (хв): глибоке, шумне, типу Куссмауля; можуть з'являтися періоди дихання типу Чейна-Стокса.
13. Діурез: відсутній
15. Кількість еритроцитів: менше 2,5х10 12 / л
16. Гематокрит: менше 25%.
17. Наявність ДВС-синдрому.
Розрізняють крововтрату: а) фізіологічну - состовляет 0,5% маси тіла, або зниження до 10% ОЦК - 250-400мл; б) патологічну - 0,6-0,8% маси тіла, зниження на 15-30% ОЦК - 400-1200 мл; в) масивну - більше 1-2% маси тіла, зниження більш 40% ОЦК - 1200 і більше мл; г) прикордонну - 0,5-0,7% маси тіла - 400-600 мл.
Визначення обсягу крововтрати: 1. Гравіметричний метод - збір випливає крові і зважування самочинного кров'ю білизни (найбільш частина використовується); 2. Колометріческій; 3. електрометричного; 4. Гравітаційний; 5. За изменеию показників гемоглобіну і гематокриту; 6. Визначення шокового індексу - відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску (в нормі 0,5-0,54).
Лікування. Лікування проводять спільно лікар-акушер, анестезіолог-реаніматолог, а в разі необхідності - гематолог-КОАГУЛОЛОГІЯ. Лікування повинно починатися якомога раніше, бути комплексним, про-водитися з урахуванням причини, що викликала кровотечу, і стану здоров'я жінки.
1. Виведення хворий зі стану шоку повинно проводитися паралельно з заходами щодо зупинки кровотечі. Обсяг оперативного втручання повинен забезпечити надійний гемостаз.
2. Інфузійно-трансфузійна терапія. Обсяг вливаємо рідини повинен перевищувати обсяг передбачуваної крововтрати: при втраті крові, рав-ної 1000 мол - в 1,5 рази; при втраті, рівній 1500 мл - в 2 рази, при більш масивної крововтрати - в 2,5 рази.
а) Лікування починають з колоїдних розчинів з досить високою осмотичної і онкотичного активністю: поліглюкін, реополіглюкін. Колоїдні розчини чергують з кристаллоидами: розчини натрію, калію, Рінгера, лактосоль і ін.
б) Введення препаратів крові: еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми, альбуміну.
3. Нормалізація КОС: при метаболічному ацидозі вводять 150-200 мл 4-5% розчинів-ра натрію бікарбонату; для поліпшення окисно-відновних процесів показано введе-ня 200-300 мл 10% розчину глюкози з адекватною кількістю інсуліну, 100 мг кокарбоксилази, вітамінів С і групи В.
4. Нормалізація мікроциркуляції: а) введення 0,5% розчину новокаїну в кількості 150-200 мл з 20% розчинів розчином глюкози або іншими інфузійними середовищами в співвідношенні 1: 1 або 2: 1; б) введення спазмолітичних препаратів - папаверин, но-шпа, еуфілін, або гангліоблокаторів - пентамін, гексоній; в) антикоагулянти.
5. Для поліпшення ниркового кровотоку показано введення 10% розчину маніту в кількості 150-200 мл. У разі необхідності на додаток до осмодиуретики призначаються салуретики: 0,04-0,06 г фуросеміду (лазиксу).
6. Ввденеіе антигістамінних препаратів - димедрол, дипразин, супрастин.
7. Введення кортикостероїдів в значних дозах, які покращують функцію міокарда і надають дію на тонус периферичних судин: разова доза гідрокортизону - 125-250 мг, добова - 1-1,5 м
8. Придушення надлишкового фібринолізу - контрикал, гордокс, овомін.
9. Плазмоферез, гемофільтрація, гемодіаліз - при неефективності кончерватівного лікування.