Згідно з останніми рекомендаціями SOGC і ESHRE, для лікування ендометріозу використовують будь-яку ефективну і безпечну терапію з метою купірування больового синдрому, настання вагітності або менопаузи, поліпшення якості життя пацієнтки. Найбільш ефективним і правильно побудованим варіантом лікування є комплексна патогенетична терапія, при якій дія одного лікувального методу доповнюється і посилюється дією інших.
Необхідно відзначити, що фізіотерапія не є самостійним варіантом лікування ендометріозу, але при використанні її за показаннями це ефективний додатковий метод, що дозволяє підсилити ефект медикаментозної терапії, збільшити інтервал між курсами гормональної терапії і тим самим зменшити вираженість її побічних ефектів,
знизити частоту розвитку післяопераційних ускладнень, поліпшити стан хворої, вирішити репродуктивні завдання.
У Росії природні та преформовані фізичні фактори для лікування ендометріозу давно використовують, що пов'язано з наявністю в нашій країні унікальних природних джерел радону і відпрацьованих методик його медичного застосування, а також існуванням склалася школи апаратної фізіотерапії. Зроблений нами пошук літератури по використанню будь-яких фізичних факторів для лікування ендометріозу, що вийшла в останні 10 років, показав, що в світі фізіотерапію практично не застосовують для лікування гінекологічних захворювань, зокрема ендометріозу, хоча в неврології, кардіології, травматології фізичні фактори використовують дуже широко і ефективно для реабілітації хворих. На даний момент відсутні результати рандомізованих контрольованих досліджень по використанню фізичних факторів в інших областях медицини, що зумовлено значними труднощами, що виникають при їх проведенні, пов'язаними з використанням фізіотерапії (різне устаткування, використання різних методик, неможливість уніфікації природних факторів, складність виділення ефекту саме фізіотерапії при оцінці результатів комплексного лікування) і високою вартістю подібних досліджень. Проте в Росії накопичений великий клінічний досвід ефективного використання природних і преформованих фізичних чинників в лікуванні ендометріозу, що і дозволило нам надати цей матеріал для застосування в клінічній
практиці.
Преформовані і природні фізичні фактори, що застосовуються для лікування пацієнток з ендометрізом:
1. Імпульсні струми низької частоти - діадинамічні, синусоїдальні модульовані, флюктуирующие, інтерференційні, прямокутні (електротранквілізація), черезшкірна електронейростімуляція. Імпульсні струми мають виражену знеболювальну та седативну дію, при цьому не дають естрогенстімулірующего ефекту. Елекрофорез лікарських речовин, зокрема йоду, з використанням імпульсних струмів дозволяє вводити малі дози препарату, в невеликих дозах сприяє депонуванню його в шкірі до 3 тижнів. і поступового вступу в кров, накопичення його в зоні малого тазу, має велике значення при хронічному перебігу захворювання, так як, накопичуючись в осередку запалення, іони йоду пригнічують альтерацию і ексудацію, стимулюють процеси репаративної регенерації (структурують колагенові і еластичні волокна сполучної тканини). Під впливом йоду нормалізується баланс рілізінгових гормонів гіпофіза і статевих гормонів. Однак імпульсні струми не можна використовувати при наявності у пацієнтки сечокам'яної або жовчнокам'яної хвороби. Лікування починають на 5-7 день менструального циклу (щоб уникнути неадекватної реакції у вигляді ациклічних кров'яних виділень, посилення больового синдрому) на тлі механічної контрацепції презервативом або КОК. Період післядії при лікуванні імпульсними струмами складає не менше 2-4 міс.
2. Магнітні та електромагнітні поля низької частоти з різними характеристиками - магнітотерапія (постійне, змінне, пульсуюче, імпульсна, біжить магнітне поле), імпульсна електромагнітне поле. Магнітотерапія при відсутності теплового і естрогенстімулірующего ефектів, має виражену локальну протизапальну, гіпокоагуліруючий, десенсибілізуючу, знеболювальну, вазоактивну, стимулюючий метаболізм дію, обумовлене відновленням проникності мембран клітин запаленої тканини, усуненням набряку і викликаних ним больових відчуттів. Висока магнітна проникність біологічних тканин забезпечує проникнення магнітних полів практично на будь-яку глибину, що дуже важливо при великих обсягах оперативного втручання (при використанні магнітного поля частотою 50 Гц і індуктивності від 35 мТл). Використовують як локальну (на зону малого таза), так і загальну магнітотерапію, які дають загальний седативний ефект. Імпульсне електромагнітне поле нормалізує стан центральної і вегетативної нервової системи, покращує мікроциркуляцію. Магнітотерапію проводять в основному в ранньому післяопераційному періоді.
3. Електромагнітні коливання оптичного (світлового) діапазону - короткохвильове ультрафіолетове випромінювання (КУФ-випромінювання), лазерне випромінювання (з довжиною хвилі 620-1300 нм). Локальне вплив КУФ-
випромінюванням на область післяопераційної рани дає виражений бактерицидний ефект, стимулює фагоцитарну активність лейкоцитів, викликає короткочасний спазм капілярів, а потім розширення субкапіллярних вен, прискорює процес епітелізації рани. Безпосереднє короткочасний вплив на рану лазерним випромінюванням має бактерицидну, протизапальну, знеболюючу, виражене биостимулирующее дію на репаративні процеси завдяки нормалізації мікроциркуляції, зменшенню набряку тканин, активації метаболічних процесів у вогнищі запалення. При одночасному впливі - магнітолазерної терапії - відбувається підсумовування і потенціювання фізіологічних і лікувальних ефектів, збільшується глибина проникнення лазерного випромінювання. Найбільш доцільно використовувати дані фактори в ранньому післяопераційному періоді.
5. Гідротерапія - хвойні, бішофітові ванни, дія яких заснована на термічних, механічних і хімічних подразненнях рецепторів шкіри і рефлекторних судинних змінах. Лікувальні ванни дають седативний, болезаспокійливий, антисептичну ефект, які посилюються завдяки додаванню в прісну воду різних речовин (хвойний екстракт, бішофіт). При ендометріозі використовують індиферентні ванни (температур води 33-36 ° С), які надають найменший вплив на тепловий баланс, терморегуляцію і обмін речовин. Період післядії гідротерапії не менше 3-4 міс.
6. Кліматотерапія. Необхідно відзначити, що природна надлишкова інсоляція має стимулюючий вплив на розвиток і прогресування ендометріозу, про що слід попереджати пацієнток, з огляду на сучасні зміни погодних умов і прагнення пацієнток відпочивати в незвичних для них кліматичних зонах. Абсолютно протипоказані використання в лікуванні ендометріозу фізичних факторів, що викликають гіперестрогенією: лікувальних грязей, нагрітого піску, парафіну, сірководневих, хлоридно-натрієвих, скипидарні, сульфідних ванн, естрогенстімулірующіх преформованих фізичні факторів (ультразвук, струми надтональной частоти, діатермія, індутотермія, струми ультра-і надвисокої частоти), масажу попереково-крижової зони хребта, лазні і сауни. Приватні методики проведення електропроцедур, бальнео- і водолікування викладені в довідниках.
До сприятливих особливостям застосування фізичних чинників слід також віднести:
• физиологичность, оскільки фізичні фактори є елементами природного зовнішнього середовища, під впливом якої постійно знаходиться організм;
• безпеку;
• відсутність токсичності, побічних ефектів і алергічних реакцій;
• безболісність процедур;
• локальність дії;
• індивідуалізація по дозиметричних параметрам і методичним прийомам;
• тривалий період післядії;
• хороша сумісність з іншими лікувальними засобами, можливість використання фізичних факторів в терапевтичних комплексах різної спрямованості з потенцированием ефекту медикаментів;
• економічна ефективність.
Основні показання до застосування фізичних факторів при лікуванні ендометріозу:
• Ендометріоз I-II стадії поширення. підтверджений оперативно; перерву при тривалій гормонотерапії. Фізіотерапія в цьому випадку доповнює основний варіант лікування - гормонотерапію. Цілі фізіотерапії - зменшення інтенсивності болю, трофічний, протизапальний, протівоспаечним ефекти. Показано використання електротерапії: терапії імпульсними струмами низької частоти або електрофорезу йоду з використанням імпульсних струмів. Процедури проводять щодня 1-3 рази на день, курс 20-30 процедур. Доцільно поєднання електротерапії з лікувальними ваннами (йодобромними, хвойними, бішофітові). Однак потрібно враховувати, що на тлі такої терапії при використанні КОК існує загроза кровотечі прориву. Ризик такої побічної реакції може бути знижений при переході на впливу Елекромагнітний і магнітними полями. Найчастіше фізіотерапію проводять в перервах між
курсами гормональної терапії. Чергування курсів гормоно- і ізіотерапіі дозволяє не використовувати (або відстрочити початок прийому) гормони другої лінії і проводити лікування гестагенами або КОК.
• Юний вік пацієнток. Фізіотерапію при лікуванні підлітків можна використовувати в декількох напрямках, зокрема при дисменореї як - емпіричної терапії. Фізичні фактори не дають побічних ефектів, можливих при використанні НПЗП і гормонів. При підтвердженому діагнозі ендометріозу і проведенні гормональної терапії фізіотерапію можна використовувати як ад'ювантний варіант, що дозволить зменшити гормональне навантаження (а в ряді випадків і замінити її) і вираженість негативних наслідків, збільшивши інтервали між курсами
лікування, по можливості відсунути терміни виконання оперативного втручання, нормалізувати психоемоційний стан дівчинки. Показані електротерапія, загальні хвойні, бішофітні ванни. Йодобромні ванни і радонотерапія можна проводити тільки при лікуванні пацієнток старше 18 років зі сталим регулярним менструальним циклом.
• Альтернативне лікування при непереносимості лікарських (гормональних) препаратів і соматичної обтяженості. особливо у вікових пацієнток. Рідко, але бувають ситуації або непереносимості гормонів в силу різної соматичної патології, вираженості побічних ефектів, або відмови з особистих мотивів від прийому гормонів. У цих випадках використання фізичних факторів може бути варіантом вибору в лікуванні пацієнтки. Показана електроімпульсна терапія або елекрофорез йоду з використанням імпульсних струмів, що дають виражений знеболюючий ефект. Доцільно поєднання електротерапії з лікувальними ваннами (йодобромними, хвойними, бішофіту
вимі). Варіантом вибору для таких пацієнток може бути радонотерапія.
• Ад'ювантна терапія при синдромі хронічного тазового болю. Фізіотерапія при ХТБ завжди є ад'ювантної, оскільки не може забезпечувати знеболюючий ефект, який можна порівняти з ефектом гормональної терапії. З огляду на різні патогентіческіе механізми формування больового синдрому при ендометріозі, використання фізичних факторів можливо тільки на тлі гормональної терапії, в перервах між курсами прийому гормонів, після операцій. Використовують впливу імпульсними струмами, електрофорез йоду, гідро- і бальнеотерапія. Такий комплекс (2-3 процедури в день і загальна лікувальна ванна) дає виражений знеболюючий і загальний седативний ефект з періодом післядії 2-4 міс. При цьому відсутні будь-які побічні ефекти, що спостерігаються при використанні гормонів. Больовий синдром є основним показанням до проведення родонотерапіі у вигляді загальних ванн і вагінальних зрошень. Період післядії радонотерапии становить не менше 6 міс.
• Профілактика передаються статевим шляхом і можливих запальних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді при хірургічному лікуванні ендометріозу. Фізіотерапія перешкоджає затримці і поглибленню першої фази раневого процесу - фази запалення, забезпечує неускладнений перебіг післяопераційного періоду завдяки закінченню
першої фази раневого процесу в максимально ранні фізіологічні терміни, дозволяє обмежитися стандартною медикаментозною терапією, сприяє зменшенню тривалості перебування пацієнтки в стаціонарі. Лікування доцільно починати вже в 1-у добу після операції. Використовують преформовані фізичні фактори (низькочастотна магнітотерапія, лазеротерапія, магнитолазеротерапия, КУФ-випромінювання) в інтенсивному режимі. У разі відсутності кров'яних виділень із статевих шляхів доцільно використовувати внутрішньопорожнинні провідники енергії, ефективність яких вище, ніж нашкірних.
• У віддаленому післяопераційному періоді в комплексному лікуванні передаються статевим шляхом в малому тазі, хронічного тазового болю, клінічних проявів прогресуючого ендометріозу. З огляду на багатофакторність патогенетичних механізмів формування клінічної картини захворювання, проведене раніше пацієнтці хірургічне лікування, що проводиться гормональну терапію, в якості ад'ювантної терапії використовують і фізіотерапію. При цьому можливо як амбулаторне проведення електротерапії в поєднанні з використанням курортних факторів в позакурортного умовах, так і лікування в спеціалізованих санаторіях, де використовуються преформовані фізичні фактори, природні курортні фактори (климато-, бальнео- і гідротерапія), проводять психо- і кінезітерапію. Адекватне оперативне втручання забезпечує позитивний клінічний ефект у 84,4% випадків, частота настання вагітності складає 23,1%, частота виникнення рецидивів захворювання - 20,5%. Після комбінованої терапії з використання хірургічного, гормонального і курортного лікування, клінічного ефекту досягають в 83,8% випадків, частота настання вагітності складає 26,1%, частота виникнення рецидивів захворювання - 16,2%.
Протипоказання до використання фізичних факторів при ендометріозі:
• кістозні форми ендометріозу - ендометріоїдні кісти яєчника;
• всі форми ендометріозу, при яких необхідно хірургічне лікування;
• III-IY стадії розповсюдження ендометріозу, так як фізіотерапія спочатку не може бути результативною і від неї слід відмовитися;
• глибокі психоемоційні розлади, невротизація пацієнтки на тлі основного захворювання, коректовувані психотропними препаратами.
резюме
1. Фізіотерапія може бути використана як додатковий вид лікування або частина комплексного в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді, в комплексі з гормональною терапією або іншими видами медикаментозного лікування, потенцііруя їх терапевтичний ефект.
2. Фізіореабілітацію хворих на ендометріоз доцільно починати на госпітальному етапі, лікування продовжувати на амбулаторному та санаторно-курортному етапах.
3. Фізіотерапія безпечна, целенаправлена, безболісна і може використовуватися багаторазово.
4. Призначення фізіотерапії проводиться за погодженням з лікуючим лікарем - акушером-гінекологом.