Винятково важливим досягненням в пластичної хірургії є спосіб акад. В. П. Філатова, який запропонував застосовувати для закриття дефектів стебло, утворений зі шкіри та підшкірно-жирової клітковини.
Пластика філатовським стеблом складається з наступних основних етапів:
- 1) освіту стебельчатого клаптя,
- 2) тренування,
- 3) перенесення стебла до кордонів дефекту,
- 4) распластиваніе стебла на місці дефекту.
Оперативна техніка освіти стебла. Оперативна техніка полягає в тому, що на обраному ділянці поверхні тіла двома паралельними розрізами, що розходяться на кінцях, викроюють потрібної довжини і ширини стрічку зі шкіри та підшкірно-жирової клітковини (рис. 377). Шкірну стрічку отслаивают від що підлягає фасциального покриву, потім її складають по довжині і на дотичні краю накладають шви, закриваючи таким чином відшарування разом зі шкірою підшкірну клітковину.
Краї шкіри на місці викроювання шкірної стрічки зближують і на них накладають шви. Щоб уникнути надмірної кількості жирової клітковини, яка виступає за краї шкіри стебла і що заважає накладенню швів, рекомендується при отриманні стрічки для стебла робити розріз через шкіру спочатку тільки до жирової клітковини, після скорочення шкіри поглиблення розрізу по клітковині виконувати від краю стрічки не вертикально, а навскіс в сторону, стрічки. У малоупітанних людей, навпаки, бажано захоплювати більше жирової клітковини. Товщина стрічки повинна бути однаковою на всій її довжині, тому відшаровування стрічки виробляють в одній площині. За межі фасції переходити He слід; при пошкодженні останньої оголюється м'язовий шар, що може ускладнити загоєння рани.
При формуванні філатовського стебла необхідно стежити за ретельної зупинкою кровотечі; утворення гематоми порушує гладке післяопераційний перебіг, веде до розбіжності швів і нагноєння.
На місці взяття клаптя утворюється великий дефект тканин. На той час, поки проводиться накладення швів на стебло, краю цієї рани стягують декількома тимчасовими швами з товстого шовку, щоб обмежити подальше розходження країв. Шви на стебло накладають з кінського волоса або нейлону, працюючи і виколюючи голку на відстані 1,5-2 мм від країв шкірної стрічки.
Закінчивши накладення швів на стебло, приступають до зшивання шкіри на місці, звідки було взято клапоть.
Для створення кращого доступу до операційного поля помічник піднімає стебло на тупих гачках і відводить його на невелику відстань вбік (рис. 378).
Щоб поліпшити зближення країв рани, шкіру разом з клітковиною отсепаровивают. Зшивання рани починають з накладання заглибних кетгутових швів на клітковину. Основні шви на шкіру накладають зазвичай з шовку, проміжні ділянки шиють кінським волосом. Замість кінського волоса для швів при пластичних операціях можна застосовувати капронову або нейлонову нитку. При значному натягу шкіри для утримування зближених країв рани накладають пластинкові шви (див. Рис. 317б). Якщо все ж не вдається зблизити краю, то на решту поверхню рани пересаджують тонкий шкірний клапоть.
У стиків решт утвореного стебла з материнської шкірою утворюються зазвичай ранові ділянки трикутної форми, на які шви накладаються зі значним натягом. В результаті ці місця нерідко погано гояться, залишаючи довго гранулирующие поверхні. Для полегшення пришивання країв рани доцільно кінці розрізів, що оздоблюють стрічку, закінчувати не паралельними лініями, а розходяться під кутом в 130-140 ° (Б. Є. Франкенберг) (див. Рис. 377).
Крім того, є небажаним збіг лінії швів на стеблі зі швами на материнській грунті, так як це в ряді випадків, незважаючи на застосування марлевих прокладок, призводить до взаємного їх травмування. Зважаючи на це запропоновані й інші модифікації викроювання клаптя (А. А. Лімберг, М. П. Шефтель, А. Г. Лапчинський).
Питання про довжину, ширину і місцях освіти філатовського круглого стебла практично вирішені. Встановлено, що зазвичай довжина стебла повинна ставитися до ширини його, як 3: 1. Невеликі відхилення в окремих випадках допустимі, але грубі порушення цього правила ведуть до загибелі клаптя.
Клінічний досвід показав, що при вдалому виборі місця освіти стебла довжина його сягала 40 см при ширині стрічки 10-12 см.
Ширина стрічки менше 2 їм не забезпечує хороших результатів.
Можна отримати філатівський стебло і більш складної форми і замість 2-решт утворити 3 або 4 кінця. У таких випадках стебло носить назву трьох- або Чотирьохлопатевий (рис. 379).
При викроюванні шкірної стрічки необхідно піклуватися, щоб сформований стебло не опинився натягнутим і щільно прилеглим до швах на місці його отримання і легко б зміщувався в бік. Недотримання цього правила часто веде до розбіжності країв стебла. Такі несприятливі наслідки особливо позначаються при утворенні оперізувального стебла на передній поверхні грудей і живота.
Тому при викроювання тут клаптя розрізи слід робити в косому або стрімкому напрямку.
Догляд за стеблом. Сувора асептика і дбайливе поводження з клаптем під час його формування (не травмувати грубими пінцетами країв та ін.) - одне з основних умов, що забезпечують хороший результат операції. Після закінчення операції під сформований стебло (і на шви материнської грунту) накладають 3-4 шари марлі. Для більшої ізоляції стебла від лежачого під ним операційного шва материнської грунту його укладають на два-три нещільні марлевих валика. З метою утеплення стебло покривають ватою; у випадках, коли стебло виявляється блідим і холодним на дотик (недостатній приплив крові), корисно періодичне зігрівання його (в межах 30-32 °) СОЛЛЮКС протягом перших двох діб. При явищах синюшного забарвлення стебла і набряклості зігрівання протипоказано, так як розширення судин збільшує застійні явища. У місцях найбільшого ціанозу доводиться знімати 2-3 шва. Бинтування слід уникати, щоб не викликати одавленія стебла. Для утримування пов'язки краще користуватися клеолом. Подальший догляд з<а стеблем в первые 7—10 дней заключается в создании покоя, предохранении от сдавливания, ушиба, трений. До снятия швов (7—8 дней) больной в основном должен соблюдать постельный режим.
Вибір місця для освіти філатовського стебла. Приступаючи до формування філатовського стебла і вибираючи місце для його освіти, необхідно враховувати інтереси хворого і, усуваючи у хворого один дефект, не створювати додаткових рубців на незакритих одягом ділянках тіла. Тому брати, наприклад, у жінки шкіру з шиї (хоча колір її більш наближається до кольору обличчя) або в межах верхнього відділу грудної клітини неприпустимо.
Не можна користуватися шкірою, покритою волоссям, якщо вона призначається для формування безволосих ділянок особи. Про це слід пам'ятати при пластиці в дитячому віці, коли ріст волосся ще не виражений.
Взагалі ж круглий стебло може бути утворений на будь-якій ділянці тіла, де вдається захопити шкіру в складку потрібної ширини. Такими місцями є передня поверхня плеча, передневнутренней поверхню плеча та передпліччя (на згині), плече-грудна область, передня і бокова поверхня грудей, спина досередини від лопатки і під нею, шкіра живота та ін. (Рис. 380). Найбільш зручним місцем для отримання довгого стебла ми вважаємо переднебоковую поверхню нижньої частини грудей і живота, причому розріз не повинен заходити за білу лінію.
При виборі ділянки для освіти філатовського стебла, крім інших моментів, заздалегідь враховується зручність перенесення стебла до місця закривається дефекту. Тому, коли це можливо, формують стебло з таким розрахунком, щоб відстань між живильною його ніжкою і дефектом було менше довжини стебла.
Перевагою пластики філатовським стеблом є не тільки можливість отримання необхідної кількості пластичного матеріалу, але і те, що можна заздалегідь перевірити і підвищити життєздатність стебла шляхом тренування його.
У сформованому стеблі харчування відбувається за рахунок судин материнської грунту у кінців стебла. Звідси в подальшому відбувається безперервний розвиток колатералей, які перетворюються потім в атипическую артеріальну мережу; пізніше з'являються і більш виражені судинні пучки, що йдуть як в центрі, так і по периферії, головним чином на кордоні шкіри з підшкірної клітковиною.
Поряд з припливом крові істотне значення має і відтік венозної крові; при скруті відтоку стебло набухає, стає щільним, синюшним, поверхневі шари шкіри внаслідок транссудации плазми відшаровуються, утворюючи пухирці, наповнені прозорою серозною рідиною. Якщо своєчасно не усунути явищ застою, виникає загроза часткового або навіть повного некрозу стебла; тому необхідно ретельне спостереження за сформованим стеблом, особливо в першу добу. Бульбашки потрібно розкривати (проколювати голкою), не відкладаючи; напруга шкіри послаблюють насічками.
Причиною несприятливого стану стебла після операції служать здавлення або перегин його, недостатній гемостаз, що веде до утворення гематом, застосування адреналіну, недостатнє харчування стебла в результаті недотримання співвідношення між довжиною і шириною його, знижена реактивність організму.
Знижений харчування стебла в більш пізні терміни робить його млявим, блідим, ледь теплим на дотик. Слід враховувати і те, що шкіра стебла, втративши еластичної тяги з боку сусідніх частин шкіри, втрачає властивий їй тургор, зморщується.
Різні види шкірної чутливості в стеблі (тактильна, больова, температурна) зберігаються лише до моменту повного відділення стебла від материнської грунту.
Чутливість пересадженого стебла відновлюється поступово, не раніше ніж через 6-8 тижнів після перенесення його на призначене місце, коли шкіра стебла, будучи оточена здоровими тканинами, піддається їх фізіологічного впливу. Однак нерідко чутливість після навіть декількох місяців буває ледь виражена і відновлюється значно пізніше. Першою відновлюється б одягаючи, потім тактильна і температурна чутливість.
Ускладнення, крім зазначених вище, спостерігаються у вигляді розбіжності, прорізування і нагноєння швів, мацерації шкіри на материнській грунті, звідки взято стебло. Загроза змертвіння стебла існує головним чином в перші-дні після його формування.
Тренування і пересадка стебла. До переміщенню стебла, як і до безпосереднього використання його для закриття дефекту, можна приступити лише після випробування життєздатності стебла, в середньому через 18-21 день після операції, за умови, якщо стебло НЕ набряклий і в ньому відсутні ознаки запалення.
Для підготовки стебла до пересадки виробляють тренування його з метою поступового посилення кровопостачання через що залишається живильну ніжку. Для цього накладають тонкий гумовий джгут на ніжку, що підлягає відсікання, безпосередньо у переходу стебла в материнську грунт. Якщо затягування джгута не викликає збліднення і похолодання чи цианоза стебла, то це говорить про хороше кровопостачання його. Як джгута користуються тонкою гумовою дренажною трубкою або гумовим катетером (рис. 381). Таке здавлення виробляють в перший день протягом 3-5 хвилин, а потім щодня подовжують термін на 5-10 хвилин, поки стягування підлягає відсікання кінця протягом години не буде викликати ні похолодання, ні набряклості, ні ціанозу стебла. Накладення джгута повторюють через 4-6 годин. Хоча є свідчення, що на тренування досить 14 днів, однак досвід показує, що середня тривалість тренування стебла становить близько 3 тижнів.
Слід пам'ятати, що для хворого і лікаря більш важка невдача в результаті настання некрозу стебла, ніж зайвий тиждень очікування наступного етапу операції.
Пропозиція використовувати в якості тренування отпрепаровку кінця стебла з підшиванням його на колишнє місце (спосіб Блера) особливої уваги не заслуговує.
Переміщення стебла. Для перенесення стебла до місця пересадки найчастіше використовують руку, переважно ліву. У таких випадках відсікають дистальний кінець стебла і, якщо стебло сформований на поверхні грудної клітки, підшивають до внутрішньої поверхні плеча Якщо стебло розташований на животі, то вигідно підшивати його до передпліччя або до шкіри кисті в межпястном просторі великого і вказівного пальців. Існує кілька способів освіти сприймає поверхні рани для підшивки кінця стебла до верхньої кінцівки. Застосовують лінійний розріз, напівмісячний і крестоообразний. Переважно напівмісячний розріз. Стебло, сформований на верхньої кінцівки, підносять безпосередньо до дефекту.
В інших випадках переміщення стебла до дефекту виробляють шляхом пересадки з однієї ділянки тіла на інший.
Багаторазове поступове переміщення стебла по поверхні тіла шляхом перестановки його ніжок на відстань, яка дорівнює довжині стебла, отримало найменування методу «гусеничного кроку» або «крокуючого стебла». Однак цей спосіб вимагає багато часу. Крім того, багаторазове переміщення стебла веде до зменшення його довжини.
При перенесенні і підшивки стебла на обличчя він часто виявляється в вертикальному положенні і своєю вагою може повести до прорізування швів. Перебуваючи ж у горизонтальному положенні, стебло провисає або навіть перегинається, що також невигідно відбивається на швах і життєздатності стебла (порушення кровообігу та ін.). Для усунення цих небезпек підшитий 'стебло підвішують в марлевому гамачка, укріпленому на основний пов'язці.
При використанні руки для перенесення стебла необхідно фіксувати її гіпсової або інший пов'язкою до тіла. Недотримання цього призводить іноді не тільки до часткового, а й до повного відриву пришитого клаптя. Надійне обмеження рухів руки забезпечує повний спокій стеблу (рис. 382).
Метод прискореної пересадки стебла. Коли довжина стебла не перевищує 10-12 см і співвідношення між шириною і довжиною наближається 1. 2, показаний так званий прискорений спосіб пересадки стебла. Полягає він у тому, що при викроювання клаптя зв'язок його з материнської грунтом забезпечується лише за рахунок однієї ніжки (основний, що залишається на материнській грунті), інший вільний кінець (переміщувана ніжка) безпосередньо, без попереднього тренування, підшивається до руки. Цей спосіб вигідний тим, що виключається один з етапів тренування і пересадки стебла. Крім цього, забезпечується краще загоєння лінії шва на материнській грунті. Але слід пам'ятати, що недотримання співвідношення зазначених розмірів стебла часто веде до некрозу його.
У разі часткового некрозу пересадженого кінця стебла як при прискореному, так і звичайному способі переміщення його, показано відсікання втратив життєздатність ділянки і підшивання оновленого ділянки стебла на тому ж місці. Однак наступає при цьому вкорочення стебла вимагає іноді додаткових заходів у вигляді подовження його за рахунок материнської грунту.
Необхідно завчасно передбачити, щоб рубець, наявний на Філатовська стеблі, не опинився на зовнішній поверхні видаляється дефекту. Положення стебла на окремих етапах його переміщення, а отже, і розташування шва на ньому можна вивчити попередньо за допомогою гумової трубки, зобразивши на ній положення рубця і виконавши зразкову переміщення її відповідно до наміченого плану використання стебла. Н. М. Міхельсон користується для цієї мети моделлю, сконструйованої з дренажної трубки на зразок чемоданний ручки.