Хірурги прийшли до висновку, що збільшення кількості дистальних анастомозів до чотирьох і більше не підвищує операційну летальність, а повна реваскуляризації міокарда істотно покращує результати і збільшує тривалість життя хворих у віддаленому післяопераційному періоді.
Переваги застосування внутрішніх грудних артерій у порівнянні з аутовенозного трансплантатами були переконливо і статистично достовірно доведені. Перевага трансплантата у вигляді внутрішніх грудних артерій над аутовенозного шунтами щодо віддаленій прохідності визначило напрямок зусиль хірургів на максимальне використання внутрішніх грудних артерій і пошук нових наближаються до них за своїми властивостями трансплантатів. Для виконання повної аутоартеріальноі реваскулярізапні при трёхсосудістом ураженні коронарного русла на додаток до двох внутрішнім грудним артеріях частіше використовують променеву артерію. До негативних якостей такої методики коронарного шунтування з використанням правої шлунково-сальникової артерії слід віднести поширення втручання на другу анатомічну порожнину, що призводить до збільшення тривалості підготовчого етапу операції. Необхідно також відзначити більш низький але порівняно з внутрішніми грудними артеріями вільний кровотік і схильність правої шлунково-сальникової артерії до спастичним реакцій.
Ефективність втручань визначається не тільки кількістю шунтів і анастомозів. Ряд факторів впливає на результати операцій. Серед них читають характер ураження коронарних артерій, що включає поширеність процесу, діаметр судин, що підлягають шунтування, ступінь їх стенозирования і наявність заможного дистального русла, а також індивідуальні особливості коронарного кровопостачання, що склалися в результаті атеросклеротичного ураження.
Ступінь стенозу коронарних артерій також грає певну роль. Оклюзії артерій і клінічні (більше 75%) звуження коронарних артерій зумовлюють їх реконструкції. Однак і менші стенози можуть виявитися гемодинамически значущими і викликати ішемію міокарда, якщо врахувати, що стеноз на 50% діаметра дає близько 75% звуження по площі перетину. До того ж, має значення протяжність стенозу і наявність інших некритичних звужень, які в свою чергу збільшують периферичний опір і порушують кровотік.
У ранньому післяопераційному періоді оклюзії шунтів відбуваються, в основному, в результаті тромбозу анастомозів і частіше як наслідок технічних проблем в області дистальних анастомозів. Звуження просвіту анастомозів зазвичай відзначають при шунтуванні дрібних судин. Тромбоз анастомозів може бути спровокований розвитком диссекции артерій з пошкодженням бічних або протилежної анастомозу стінок.
Інший групою найважливіших технічних помилок слід визнати неадекватну підготовку трансплантатів, перегини шунтів в результаті неправильного вибору довжини, кутів анастомозів, неправильного планування секвенційних анастомозів. В найближчому післяопераційному періоді тромбоз аутовенозного шунтів відзначають в 10-25% випадків.
Заслуговує на увагу техніка послідовного (секвенційного) шунтування декількох коронарних артерій одним аутовенозного шунтом з використанням анастомозів бік у бік. З'ясовано ряд технічних особливостей, пов'язаних з діаметром і ступенем ураження шунтіруемой артерій, що обмежують показання до використання методу. Гемодинамічно обґрунтовано використання зазначеної техніки при шунтуванні не більше двох судин.
У порівняльних дослідженнях показано, що ризик периоперационного ІМ і летальності при використанні ендартеректоміі вдвічі вище, а віддалені результати істотно гірше, ніж під час шунтування без ендартеректоміі. У зв'язку з цим ендартеректомію коронарних артерій в сучасних умовах застосовують, як правило, при неспроможності для анастомозу і відсутності русла магістральної артерії.
В даний час широкого поширення набуло коронарне шунтування на серці, що б'ється. Ентузіасти цього напряму вважають, що 90% операцій можна виконати без штучного кровообігу. Таким чином операції з штучним кровообігом становитимуть менше 50% всіх втручань. Періопераційних ускладнень в цьому випадку значно менше, тоді як летальність однакова протягом року після операцій. Повнота реваскуляризації істотно не відрізняється в обох групах, однак при використанні штучного кровообігу середня кількість шунтів і анастамозов більше. Перевага того чи іншого методу хірургічної реваскуляризації перебуває повністю в компетенції хірурга і щодо спільноти в тому чи іншому методу. Не викликає заперечень використання операцій без штучного кровообігу при сприятливих анатомічних факторах (оклюзія великих судин при передбачуваному невеликій кількості шунтів без ендартеректоміі), а також і при важких супутніх захворюваннях, які обумовлюють поганий прогноз застосування штучного кровообігу.
Акчурин Р.С. Ширяєв А.А.