· Елімінаційна - іригаційну терапію
Системна антибактеріальна терапія гострого синуситу.
Призначення системних антибіотиків при гострому синуситі має наступні показання:
1. Симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів не купіруються або відсутній позитивна динаміка протягом 10 днів,
Або більшість симптомів, які були присутні на момент початку захворювання (ринорея, назальная обструкція, нічний кашель, лихоманка) зберігаються більше 10 днів;
2. Виражені симптоми на момент початку захворювання - висока лихоманка, наявність гнійних виділень з носа, болючість в області придаткових пазух носа, які зберігаються протягом 3-4 днів, що підвищує ризик розвитку риногенних внутрішньочерепних ускладнень;
3. Симптоми вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів повністю або частково купірувати протягом 3-4 днів, проте знову відзначається рецидив з відновленням всіх симптомів.
Антибактеріальна терапія показана при среднетяжелой, важкої формі гострого синуситу (рівень доказовості Ia, шкала переконливості А). виходячи з передбачуваного ведучого бактеріального збудника або їх комбінації. При легкій формі антибіотики рекомендуються тільки в випадках рецидивуючої інфекції верхніх дихальних шляхів і клінічній симптоматиці ≥ 5-7 днів. А також антибактеріальна терапія проводиться хворим з важкою супутньою соматичною патологією (цукровий діабет) і у іммунокомпрометірованних пацієнтів.
Основною метою лікування гострого бактеріального синуситу, є ерадикація збудника. У зв'язку з цим, перевагу в призначенні антибактеріального препарату, повинна віддаватися препаратам, що володіють швидкими бактерицидними ефектами впливу. При цьому критеріями ефективності лікування є, в першу чергу, динаміка основних симптомів синуситу (локального болю або дискомфорту в проекції ураженого синуса, виділень з носа, температури тіла) і загального стану хворого. При відсутності помітного клінічного ефекту протягом трьох днів, не чекаючи закінчення курсу терапії, слід поміняти препарат (табл. 2).
Рекомендовані антибактеріальні препарати (АБП) і режими лікування гострого бактеріального риносинуситу у дорослих
Стартова емпірична терапія
Амоксицилін всередину 500-1000 мг 3 рази на добу
Амоксицилін / клавуланат всередину 625 мг 3 рази на добу або 1000 мг 2 рази на добу або 2125 * мг 2 рази на добу або амоксицилін / сульбактам 250-500 мг 3 рази на добу або 1000 мг 2 рази на добу Цефуроксим аксетил 250-500 мг 2 рази на добу Цефиксим 400 мг 1 раз на добу. Цефдіторен всередину 400 мг 2 рази на добу
Алергія на - # 946; лактами
Азитроміцин всередину 500 мг 1 раз на добу Джозаміцин 1000 мг 2 рази на добу Кларитроміцин всередину 250-500 мг 2 рази на добу Левофлоксацин всередину 500 мг 1 раз на добу Моксифлоксацин всередину 400 мг 1 раз на добу Геміфлоксацин всередину 320 мг 1 раз на добу
Ризик АБ-резистентності * або неефективність стартової терапії
Амоксицилін / клавуланат всередину 625 мг 3 рази на добу або 1000 мг 2 рази на добу або 2125 мг 2 рази на добу
Цефдіторен всередину 400 мг 2 рази на добу Левофлоксацин всередину 500 мг 1 раз на добу Моксифлоксацин всередину 400 мг 1 раз на добу Геміфлоксацин всередину 320 мг 1 раз на добу
Кліндоміцін внутрішньом'язово, 150-450 мг 3 рази на добу, протягом 7-10 днів
* - ризик АБ-резистентності: регіони з високою частотою (> 10%) поширеності інвазивних штамів пеніціллінонечувствітельних пневмококів, пацієнти з важкою супутньою патологією, імунодефіцитом, які одержували АБП протягом попередніх 6 тижнів або госпіталізовані протягом попередніх 5 діб, які проживають в «закритих» установах.
У багатьох випадках необхідно враховувати територіальну резистентність провідних збудників. Необхідно пам'ятати, що H. influenzae, а також M. catarrhalis є активними продуцентами # 946; -Лактамаз, що диктує необхідність використання в якості препаратів стартової терапії захищених амінопеніцилінів. При первинно виник синусите можливо починати терапію з незахищених форм аминопенициллинов. Саме тому амінопеніцилінів є стандартом терапії гострої гнійно-запальної патології ЛОР-органів.
Крім цього існує можливість використання сучасних макролідів. Макроліди є препаратами вибору при непереносимості # 946; -лактамів, а також з успіхом використовуються в лікуванні даної патології для впливу на внутрішньоклітинні і атипові форми бактерій.
Крім цього при гострому гнійному синуситі і гострому гнійному середньому отиті можливе призначення пероральних форм цефалоспоринів II-III поколінь, а також, фторхінолонів III-IV поколінь.
Фторхинолонам слід віддавати переваги у випадках тяжкого перебігу інфекції при наявності клінічної картини полісінусіта, а також анамнестичних даних про прийом інших груп антибактеріальних препаратів в попередні 3 місяці або непереносимості інших груп антібтотіков.
Головним побічним ефектом фторхінолонів III-IV покоління є їх негативний вплив на зростаючу сполучну і хрящову тканину, тому ці препарати протипоказані дітям і підліткам.
При тяжкому перебігу гострого риносинуситу кращий внутрішньом'язово і внутрішньовенний шлях введення, доцільно призначення цефалоспоринів: цефотаксиму або цефтриаксону. При внутрішньовенному введенні використовуються амоксицилін / клавуланат і цефалоспорини. У разі ризику анаеробної інфекції - можливе призначення кліндаміцину в комбінації з цефалоспоринами (рис. 2).
Особливо слід сказати про таких поширених препаратах, як ко-тримоксазол, лінкоміцин і гентаміцин. У багатьох зарубіжних джерелах ко-тримоксазол відноситься до препаратів, високоефективним в лікуванні гострого синуситу.
Однак в Росії виявлено високий рівень резистентності пневмококів і гемофільної палички до цього препарату, тому його застосування повинно бути обмежено.
Лінкоміцин не рекомендується для терапії гострого синуситу, так як не діє на гемофільної палички, але може застосовуватися при підозрі на остеомієліт.
Гентаміцин не активний проти S. Pneumoniae і H. Influenzae, а також володіє ототаскіческім впливом, тому не показаний для лікування синуситу.
Рекомендована тривалість терапії - у дорослих неускладнені форми 5-7 днів, ускладнені форми 10-14 днів
Показання до госпіталізації:
- важкий клінічний перебіг гострого синуситу, підозри на ускладнення;
- гострий синусит на тлі важкої супутньої патології або імунодефіциту;
- неможливість проведення в амбулаторних умовах спеціальних інвазивних маніпуляцій;
Підвищувати дозування до 90 мг / кг ваги слід тільки у пацієнтів, які раніше отримували антибактеріальні препарати або є вказівка на присутність резистентних форм збудника.
Антибіотикотерапія при гострих бактеріальних риносинуситах у дітей призначається строком до 10 днів, за винятком, азитроміцину - призначається 3-5 днів.
При неускладненій формі риносинусита стартовими препаратами для дітей також є амоксицилін і амоксицилін / клавуланат в дозі 40-45 мг / кг. При алергії на бета-лактами - азітро-, кларитроміцин, джозаміцин, а також пероральні цефалоспорини III покоління, у важких випадках цефтриаксон або його комбінацію з лінкозалідамі. Ко-тримоксазол, доксициклін не застосовуються. У лікуванні гострих бактеріальних риносинуситов у дітей в РФ в даний час не рекомендував фторхінолони. (Табл. 3).
Рекомендовані антибактеріальні препарати (АБП) і режими лікування гострого бактеріального риносинуситу у дітей