Еритремія, як правило, повільно прогресує протягом десятиліть, і лікування повинно відповідати стадії захворювання.
Для попередження тромбозів - самого грізного ускладнення - концентрацію гемоглобіну у чоловіків потрібно підтримувати на рівні 140 г / л і нижче, у жінок - 120 г / л і нижче.
Думка про те, що зменшити обсяг циркулюючих еритроцитів одними кровопусканнями неможливо, а викликаний ними дефіцит заліза сприяє метаболічних порушень і підвищує в'язкість крові, свідчить про повне нерозуміння патофізіології і завдань лікування еритреми. Знижуючи обсяг циркулюючих еритроцитів до норми, кровопускання сприяє швидкому зменшенню в'язкості крові. Наступні кровопускання не тільки підтримують обсяг циркулюючих еритроцитів в межах норми, але і зменшують запаси заліза, перешкоджаючи його швидкого наростання. Після того як буде досягнуто дефіцит заліза, потреба в кровопусканнях, як правило, не перевищує одного разу на 3 міс. У той же час слід пам'ятати, що при дефіциті заліза посилюється властивий еритреми тромбоцитоз. Однак будь-який зв'язок між виразністю тромбоцитоза і схильністю до тромбозів при еритреми відсутня. Тому (а також з огляду на їх потенційну небезпеку) саліцилати призначати при тромбоцитозі хворому еритремою не слід. Їх використовують тільки при ерітромелалгію.
Профілактичний прийом непрямих антикоагулянтів також не показаний.
Безсимптомна гіперурикемія лікування не вимагає. Проте всім хворим еритремою призначають алопуринол. який дозволяє запобігти викликані хіміотерапією підйоми рівня сечової кислоти.
При необхідності знизити кількість тромбоцитів або зменшити спленомегалию призначають гідроксімочевіни або інтерферон альфа-2а. Обидва препарати мають важкими побічними ефектами, в той же час очікуваного результату від їх застосування можна не отримати.
Клінічні випробування проходить анагрелід - похідне хіназоліну. Цей препарат знижує рівень тромбоцитів і перешкоджає їх агрегації.
Зниження кількості тромбоцитів може знадобитися при ерітромелалгію. яка не піддається лікуванню саліцилатами. а також при мігренозного головного болю. Однак боротьбу з тромбоцитозом слід починати не раніше, ніж буде нормалізовано обсяг циркулюючих еритроцитів. При безсимптомному тромбоцитозі лікування взагалі не потрібно.
Якщо хіміотерапія гідроксімочевіни і інтерфероном альфа-2а не приводить до зменшення розмірів селезінки, а її зростання супроводжується прогресуючим виснаженням. показана спленектомія.
Основною перешкодою на шляху до довгого і активного життя при еритреми служать тромбози судин, що живлять життєво важливі органи. Причиною ж їх в першу чергу служить відсутність належного контролю за обсягом циркулюючих еритроцитів внаслідок нерозуміння патофізіології еритреми. Обмежившись кровопусканнями, можна уникнути багатьох ускладнень, якими чревата хіміотерапія. При ізольованому еритроцитозі, причина якого залишається нез'ясованою, до хіміотерапії вдаються тільки в тому випадку, якщо відсутня венозний доступ.
Борючись з проявами хвороби, слід намагатися звести до мінімуму ризик ускладнень (тромбози, кровотечі, розвиток гострого лейкозу).
Принципи лікування (резюме):
- Еритроцитоз знижують за допомогою кровопускань.
- Уникають надмірного лікування.
- Уникають планових операцій.
- По можливості не призначають цитостатики хворим молодше 65 років.
а). Тромбози в анамнезі або їх високий ризик, велика потреба в кровопусканнях (значно частіше ніж кожні 2 міс).
в). Загальні прояви, що не проходять після кровопускань (наприклад, схуднення. Завзятий свербіж), відсутність надійного венозного доступу.
д). Наростаючий тромбоцитоз або лейкоцитоз (ознака екстрамедулярного кровотворення або пухлинної прогресії).
- Кровопускання дозволяють успішно запобігати тромбози протягом багатьох років. Гематокрит підтримують на рівні 45% у чоловіків і 42% у жінок (у вагітних - 36%). Якщо хвороба не прогресує і ризик тромбозів низький (вік до 60 років, відсутність тромбозів в анамнезі), додаткових заходів не потрібно.
- Кровопускання в перший час проводять через день, в обсязі 500 мл (при судинної патології - 250 мл).
- Метою кровопускань служить досягнення латентного дефіциту заліза (500 мл крові містять близько 200 мг заліза, а весь організм - близько 5 г). При появі симптомів (глосит. Хейліт. Дисфагія. Астенія. Свербіж) призначають препарати заліза.
II. Хіміотерапія знижує число формених елементів крові, тим самим зводячи до мінімуму ризик ускладнень, скорочує розміри печінки і селезінки, зменшує свербіж і вираженість миелофиброза:
а). Анагрелід. виборчий інгібітор тромбоцітопоеза, знижує число тромбоцитів більш ніж у 80% хворих мієлопроліферативними захворюваннями. як правило, протягом 1-2 тижнів. Механізм дії Агреліду і його віддалені побічні ефекти не вивчені. Підтримуюча доза становить 2-2,5 мг / сут всередину в 2-4 прийоми. Основні побічні ефекти: головний біль (триває до 2 тижнів), серцебиття. затримка рідини та інші ускладнення з боку серцево-судинної системи, ЦНС і ЖКТ. При хворобах серця застосовують з обережністю.
б). Інтерферон альфа пригнічує проліферацію клітин-попередників, пригнічує попередники кістковомозкових фібробластів і протидіє впливу тромбоцитарного фактора росту. Інтерферон альфа в дозі 0,5-3 млн ME п / к 3 рази в тиждень пригнічує міелопроліфераціей, скорочує розміри селезінки, знімає свербіж і, можливо, віддаляє миелофиброз. У той же час препарат доріг і дає виражені побічні ефекти, такі, як грипоподібний синдром. різка слабкість при тривалому лікуванні, психічні розлади. депресія (призначають антидепресанти), аутоімунні порушення. Інтерферон не робить мутагенну дію, в цих дозах не пригнічує кровотворення, але неясно, чи знижує він ризик тромбозів.
в). Гидроксимочевина. 10-30 мг / кг / добу всередину, пригнічує панміелоз у 85% хворих еритремою в перші 3 місяці лікування і знижує частоту тромбозів на 50%. У той же час з'явилися дані, що гидроксимочевина приблизно вдвічі збільшує ризик вторинних лейкозів. Тому призначати її рекомендується лише при крайній необхідності і ненадовго. Гідроксімочевіни потрібно приймати безперервно, і хворий повинен строго виконувати призначення. Побічні ефекти рідкісні, до них відносяться лихоманка. висип. стоматит. виразки на ногах. неприємні відчуття в епігастрії та ниркова недостатність.
г). Радіоактивний фосфор (32P) в дозі 74-185 МБк пригнічує панміелоз в перші 2 місяці лікування у 80% хворих; ефект може зберігатися більше 2 років. При необхідності лікування можна повторювати кожні 3 міс. Глибокі цитопении рідкісні. Лікування 32Р знижує частоту тромбозів, але в 5 разів підвищує ризик гострих лейкозів. лімфом. злоякісних пухлин шкіри і злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту. Цей препарат застосовують в першу чергу у літніх, які не дотримуються приписів лікаря.
е). Піпоброман. широко застосовуваний в Європі, в дозі 1 мг / кг / сут успішно пригнічує панміелоз. Цей препарат, ймовірно, рідше, ніж гидроксимочевина. викликає лейкози.
III. Аспірин в низьких дозах (81 мг / добу), так само як і зниження кількості тромбоцитів, допомагає при ерітромелалгію і інших порушеннях мікроциркуляції. Препарат застосовують і у хворих на серцево-судинними захворюваннями. які не страждають еритремою. Він протипоказаний при шлунково-кишкових кровотечах в анамнезі. Високі дози аспірину (975 мг / добу) як в поєднанні з дипіридамолом. так і без нього не рекомендуються, так як не запобігають тромбози, але можуть викликати важкі кровотечі.
IV. Симптоматичне лікування:
а). Гіперурикемія. При ускладненнях призначають алопуринол. 100-600 мг / добу всередину.
б). Переливання тромбоцитів використовують при важких кровотечах, навіть якщо число тромбоцитів підвищено, так як не всі тромбоцитопатии виявляються стандартними методами.
в). Антикоагулянти (гепарин або низькомолекулярні гепарини з переходом на варфарин) призначають при гострих тромбозах.
д). Сверблячка залежить від багатьох факторів і не завжди піддається лікуванню. Застосовують наступні засоби:
- При свербінні, викликаному дефіцитом заліза. допомагають малі дози сульфату заліза. В цьому випадку потрібно стежити за гематокритом, так як можливий його швидке зростання, що вимагає кровопускань.
- Деяким хворим допомагає холестирамин або фотохимиотерапия з використанням УФ-А.
V. Хірургічне лікування.
Планових операцій при еритреми слід всіляко уникати. Більш ніж у 75% нелікованих хворих при операціях розвиваються тромботичні або геморагічні ускладнення, третина хворих при цьому гинуть. Навпаки, при успішному лікуванні ризик ускладнень невеликий. Рекомендується наступний підхід:
- Кровопускання. Гематокрит слід підтримувати на рівні 45%; при важких ураженнях артерій виправдано зниження до 35-40%. Дистанційна кров може бути збережена для переливання хворому в майбутньому.
- Профілактика ТЕЛА в післяопераційному періоді. Еластичні панчохи і переміжна пневматична компресія допомагають прискорити кровотік по венах гомілки. Якщо немає протипоказань, то на час постільного режиму призначають гепарин. 5000 од п / к 2-3 рази на добу, або низькомолекулярний гепарин.
Екстрені операції. Перед операцією проводять масивні кровопускання з заміщенням власної плазмою або колоїдними розчинами.
Спленектомія вкрай небезпечна на всіх стадіях еритреми і проводиться лише за крайньої необхідності. Так, після видалення різко збільшеною селезінки на стадії миелофиброза може розвинутися гепатомегалия (через екстрамедулярного кровотворення) і зростає ризик OMЛ.