При відсутності істотних причин, що пояснюють жовтяницю, або при розширенні жовчних проток слідом за УЗД проводять фіброезофагогастродуоденоскопія (ФГДС). За допомогою неї визначається патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: варикозне розширення вен стравоходу, пухлини шлунка, патологію великого дуоденального сосочка (БДС), деформації шлунка, дванадцятипалої кишки внаслідок здавлення ззовні. При цьому можливо провести біопсію підозрілої на рак ділянки. Крім того, оцінюється технічна можливість проведення ЕРХПГ.
Малюнок 3 - ФЕГДС з оглядом БДС: А - нормальний БДС;
Б - вколоченний камінь в БДС; В - рак БДС
рентгенконтрастні методи
Методи, що дозволяють візуалізувати жовчні протоки за допомогою їх контрастування. Сюди відносяться два основні методи: ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) і чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатікографія (ХПГ)
Діагностична ЕРХПГ є ретроградний контрастування жовчних проток і протока підшлункової залози, здійснюване через великий дуоденальний (фатер) сосочок (або іноді через малий дуоденальнийсосочок). Поряд з можливістю контрастування жовчних проток метод дозволяє візуально оцінити стан шлунка і 12-палої кишки, великого дуоденальногососочка і періампулярной області, а також констатувати факт надходження жовчі в просвіт кишки. Крім того, при проведенні ЕРХПГ є можливість взяти матеріал для біопсії з патологічно зміненого сосочка дванадцятипалої кишки і з стенозірованних ділянок жовчних проток, а також провести зішкріб слизової оболонки для цитологічного дослідження. Інвазивні методи дослідження, пов'язані з прямим або ретроградним контрастуванням жовчовивідних шляхів, дозволяють визначити рівень обтурації, але не дозволяють судити про характер і поширеності патологічного процесу на навколишні органи і тканини, що особливо актуально у пацієнтів з підозрою на пухлинну обтурацию.
Для проведення ЕРХПГ потрібно дуоденоскоп - ендоскоп, оснащений боковою оптикою для створення оптимальних умов для маніпуляції на ВДС (знаходиться на задньо-внутрішній стінці спадного відділу 12-палої кишки, тому важко візуалізується торцевими ендоскопами) і канюля для введення контрасту через БДС в жовчні і панкреатичні протоки.
ЕРХПГ є процедурою непростий, інвазивної, вимагає спеціальних навичок ендоскопіст, може займати тривалий час і часто погано переноситься пацієнтами. Тому перед проведенням ЕРХПГ хворим необхідно провести медикаментозну підготовку, від якої багато в чому залежить успіх дослідження. Мета премедикації - зниження больових відчуттів, зменшення секреції, розслаблення сфінктера Одді і створення гіпотонії 12-палої кишки. Для цього використовуються наркотичні (промедол), спазмолітичні і антисекреторні (атропін, метацин), седативні (седуксен, реланіум) препарати. Останнім часом з'явилися відомості про застосування препарату Дицетел, селективно блокує кальцієві канали клітин гладкої мускулатури кишечника і жовчовивідних шляхів. Він володіє комплексним впливом: знімає спазм, зменшує рухову активність, має знеболюючу дію, вибірково розслабляє сфінктер Одді.
ЕРХПГ виконується в рентген-кабінеті. Лікар вводить дуоденоскоп в 12-палої кишки і візуалізує БДС. Після цього здійснює канюляцію БДС і введення рентгеноконтрастної речовини в протоки. При цьому здійснюється рентгеноскопія і візуалізація на екрані електронно-оптичного перетворювача стану контрастували проток.
Протипоказання і обмеження
Проведення ЕРХПГ протипоказано при:
1) гострий панкреатит;
2) гострому інфаркті міокарда, інсульті, гіпертонічний криз, недостатності кровообігу і у інших важких хворих;
3) непереносимості препаратів йоду.
Застосування ЕРПХГ обмежена після перенесеної раніше операції на шлунку, коли великий дуоденальнийсосочок (ВДС) недоступний для ендоскопічних маніпуляцій, розташуванні ВДС в порожнині великих дивертикулів, технічно непереборному перешкоді в вихідному відділі загальної жовчної протоки (стриктура, зрощення, пухлина). В цілому не вдається отримати інформацію про стан жовчовивідних шляхів при ЕРХПГ у 10-15% пацієнтів з холедохолитиазом, що вимагає застосування інших діагностичних методів.
Малюнок 4 - Проведення ЕРХПГ
Малюнок 5 - А - дуоденоскоп; Б - канюляция БДС
Малюнок 6 - ЕРХПГ: А - камені в жовчному міхурі без патології протоків;
Б - картина холедохолитиаза (розширено холедоха, візуалізуються конкременти)
Малюнок 7 - ЕРХПГ: А - холедохолітіаз, введена кошик Дорма для літоекстракція; Б - стриктура дистального відділу холедоха з престенотіческім розширенням
Інвазивні діагностичні методи, пов'язані з контрастуванням жовчовивідних шляхів, мають операційним ризиком і небезпечні в плані розвитку ускладнень, які зустрічаються в 3-10% спостережень. Найбільш часто зустрічаються ускладненнями діагностичної та лікувальної ЕРХПГ є розвиток гострого панкреатиту (2-7%) і холангіт (1-2%). Кровотеча і перфорація дванадцятипалої кишки рідко виникають при діагностичної ЕРХПГ, але характерні для лікувальної ЕРХПГ при виконанні папіллотоміі (близько 1%).
Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія (ЧЧХГ)
Для пункції жовчних проток застосовуються спеціальні тонкі голки, конструкція яких дозволяє уникнути властивих для цього дослідження ускладнень (крово- і желчеистечения в черевну порожнину). Якщо у хворого розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки, черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія дозволяє отримати інформацію про їх стан більш ніж в 90% випадків, при відсутності розширення в 60% випадків.
За допомогою ЧЧХГ жовчні протоки виявляють в напрямку фізіологічного струму жовчі на відміну від ХПГ, тому видно локалізація і протяжність обструкції. Використання тонкої голки «Chiba» діаметром 0,7 мм дозволяє пунктировать розширені печінкові протоки і отримувати інформацію про стан поза- і жовчних проток, коли неінвазивні методи не дають чітких діагностичних критеріїв. Іноді ЧЧХГ доповнює ЕРХПГ.
Для пункції оптимальною є точка в 8-9 міжребер'ї по среднеаксілярной лінії. Після обробки шкіри та інфільтрації новокаїном черевної стінки при затриманому диханні голка вводиться на глибину 10-12 см у напрямку до XI-XII грудного хребця. Напрямок та хід голки контролюють на екрані телевізора. Положення голки при уколі - горизонтальне. Після установки кінця голки приблизно на відстані 2 см праворуч від хребта, голку починають повільно витягувати. За допомогою шприца створюється негативний тиск. При появі жовчі кінчик голки знаходиться в просвіті жовчної протоки. Після декомпресії заповнюють жовчний дерево водорозчинною контрастною речовиною (40-60 мл) і виконують рентгеноскопію.
Більш безпечним є метод пунктирування жовчних проток під контролем УЗД, особливо в умови тривимірної реконструкції в реальному часі (4D-УЗД).
Малюнок 8 - А - спеціальна голка "Chiba" для ЧЧХГ; Б - схема проведення ЧЧХГ
Показання до ЧЧХГ:
• Диференціальний діагноз холестазу при розширених жовчних протоках і неефективності ЕРХПГ (найчастіше при «низькому» блоці холедоха);
• Підозра на аномалію жовчних проток в дитячому віці;
• екстрапеченочних холестаз при біліодігестівних анастомозах.
• Алергія до контрастних речовин;
• Загальний важкий стан;
• Порушення згортання (ПТІ менше 50% тромбоцити менше 50х10 9 / л);
• Печеночно-ниркова недостатність, асцит;
• Гемангіоми правої частки печінки;
• Інтерпозіція кишки між печінкою і передньої черевної стінкою.
• Кровотеча в черевну порожнину;
• гемобіліі - потрапляння крові в жовчні протоки по градієнту тиску (проявляється болем у правому підребер'ї, клінікою механічної жовтяниці і кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту);
• Освіта свищів між жовчними протоками і судинами печінки з проникненням бактерій з жовчної системи в кровоносне русло і розвиток септицемії.
Малюнок 9 - ЧЧХГ: А - холангіолітіаз (наявність дефекту наповнення з чіткими
рівними контурами, розширення проток);
Б - Рак БДС: звуження термінального відділу холедоха по типу "сигари"
Контрастування через жовчний міхур (фістулохолецістохолангіографія).
Один з поширених способів контрастування біліарного дерева - використання холецістостомія, накладеної прямим (хірургічним) шляхом або пункіціонним під контролем УЗД або лапароскопії. Необхідна умова для виконання такого дослідження - прохідність міхурової потоку. Про це, як правило, свідчить надходить по дренажу жовч. Найчастіше необхідність зовнішнього дренування жовчного міхура виникає при поєднанні механічної жовтяниці з гострим деструктивним холециститом або при пухлинах головки підшлункової залози (дистального відділу проток), коли вкрай важкий стан хворого не дозволяє виконати паліативне або радикальне втручання у традиційний спосіб.