Перикардит - запалення вісцерального і / або парієтальної листків перикарда інфекційної або неінфекційної природи. Зазвичай перикардит є синдромом основного патологічного процесу і набагато рідше є самостійним захворюванням.
Ексудативний перикардит - більш важка форма запалення зовнішньої оболонки серця, яка майже вся втягується в запальний процес, так що ефективне всмоктування навіть рідкої частини ексудату виявляється неможливим. Ексудативний перикардит в одних випадках може розвинутися після сухого перикардиту, в інших - вже на ранніх етапах бурхливо протікає запалення в перикарді накопичується випіт, і ексудативний перикардит виникає як первинне захворювання. Випот розтягує перикард, підвищується внутрішньоперикардіальний тиск. Вплив перикардіальної випоту на гемодинаміку залежить від його кількості, швидкості накопичення і від піддатливості зовнішнього листка перикарда. При малій кількості ексудату, при повільному накопиченні навіть великого до декількох літрів ексудату в перикарді ексудативний перикардит може тривати протягом довгого часу безсимптомно, без порушення гемодинаміки. Перикардіальний випіт ускладнює діастолічний наповнення кров'ю серця. До певного етапу гемодинаміка не порушується завдяки підвищенню венозного тиску, що забезпечує адекватне наповнення камер серця кров'ю. Порушення гемодинаміки при зростаючому внутрішньоперикардіальним тиском обумовлюється здавленням випотом усть порожнистих і печінкових вен, правого передсердя, утрудненням діастоли шлуночків. Виражені розлади гемодинаміки розвиваються при швидкому накопиченні випоту в перикарді, гострому підвищенні внутрішньоперикардіальним тиску і істотному здавленні серця. У таких випадках буває достатньо наявності 180-200 мл випоту і збільшення внутріперікадіального тиску до 160 см водн.ст. для розвитку важкого ускладнення ексудативного перикардиту - тампонади серця. Клінічна картина початкового періоду ексудативного перикардиту відрізняється великою різноманітністю і залежить від етіології основного захворювання, поширеності запального процесу, кількості та швидкості накопиченняексудату, тяжкості розладу кровообігу. Він може починатися тими ж симптомами, що й сухий перикардит до накопичення значної кількості випоту, поступово зменшуються болі, слабшає шум тертя перикарда. У міру накопичення рідини розвивається симптомокомплекс збільшення обсягу серцевої сорочки. В інших випадках відразу виникає клінічна симптоматика тампонади серця. Такий перебіг частіше характерно для гемоперикарда (кровотеча в перикард при хірургічних операціях, зовнішньому розриві серця при інфаркті міокарда, розшарування аневризми аорти і т.д.), при туберкульозі перикарда, при неопластичної або уремічний перикардиті.
Основні скарги при ексудативному перикардиті: болі в грудній клітці, задишка. Із загальних симптомів відзначаються слабкість, підвищення температури, втрата ваги, пітливість, іноді озноб. Болі при накопиченні випоту в перикарді можуть слабшати, але можуть і посилюватися в результаті розтягування перикарда, частіше постійного характеру. Посилюються при кашлі, зміні положення тіла, іррадіюють в шию, лопатку, ліву руку. У деяких випадках внаслідок гострого застійного розтягування печінки болю локалізуються у верхній половині живота, в правому підребер'ї, нагадуючи «гострий живіт». Болі супроводжуються відчуттям важкості в області серця, печінки, відчуттям здавлення грудної клітини.
Задишка - непостійний ознака ексудативного перикардиту. В одних випадках утруднення дихання відзначається тільки на початку перикардиту, в інших - з'являється при вираженому накопиченні випоту, пов'язана із здавленням бронхів і паренхіми легенів зі зменшенням життєвої ємкості. У важких випадках, коли порушується і кровообіг, задишка болісна, іноді у вигляді нападів, хворий приймає вимушене положення (поза Бродбента). Можуть виникати симптоми здавлення сусідніх органів: стравоходу - дисфагія, трахеї - сухий завзятий «гавкаючий» кашель посилюється при глибокому вдиху, лівого поворотного нерва - осиплість голосу. При подразненні діафрагмального і блукаючого нервів можуть з'явитися нудота, іноді блювота.
До клінічних ознак збільшення обсягу серцевої сорочки слід віднести:
- згладжування міжреберних проміжків в області серця в результаті рефлекторної атонії міжреберних м'язів;
- набряклість поверхневих тканин в області серця;
- відставання лівої половини грудної клітини і випинання епігастральній ділянці при диханні в результаті відтискування донизу діафрагми;
- ослаблення верхівкового поштовху і зміщення його вгору до 3-4-му міжребер'ї і досередини від лівої межі серця. Верхівка «спливає» в порожнині перикарда, заповненої ексудатом;
- набухання шийних вен, застійні вени шиї не пульсує;
- розширення серцевої тупості при перкусії в усі сторони, збільшення поперечних розмірів серця (серцева тінь приймає «флягообразную» форму), зміщення перкуторной тупості ПРР зміні положення тіла. Сидячи або стоячи зона притуплення в 2-3-му міжребер'ї на 2-4 см скорочується. В нижніх межреберьях - розширюється. Кут переходу від правої межі серцевої тупості до печінкової тупості замість прямого в нормі стає тупим (симптом Ебштейна). Відзначається зміщення межі серцевої тупості вниз на простір Траубе. У диханні верхня частина живота не бере (симптом Вінтера);
- притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, поява бронхіального дихання донизу від кута лівої лопатки в результаті здавлення ексудатом нижньої частки лівої легені (симптом Еварт-Оппольцера). Відновлення легкості легкого при колінно-ліктьовому положенні або нахилі хворого вперед призводить до появи крепитирующих і дрібнопухирцевих хрипів в зв'язку з тим, що коллабірованное легке починає дихати (симптом Пена).
При аускультації визначаються приглушені тони серця, нерідко - систолічний шум. Останній пояснюється тим, що в результаті накопиченняексудату і дістопіі серця в систолу відбувається зміщення вперед мітрального клапана або його пролабирование, іноді в поєднанні з пролабированием і тристулкового клапана. Після видалення випоту руху клапанів нормалізуються.
Для ексудативного перикардиту характерний шум тертя перикарда, іноді навіть при значному випоті він зберігається. Це пов'язано з тим, що ексудат спочатку заповнює так звані фізіологічні кишені: у місця прикріплення до серця великих судин, в нижній частині, у діафрагми, між серцем і хребтом, пізніше у верхівки, а спереду листки перикарда тривалий час стикаються. Шум тертя перикарда зникає тільки тоді, коли наперед від серця накопичується рідина. Посилюється шум тертя плеври при закиданні голови назад (симптом Герке).
В результаті зниження припливу крові до серця і здавлення серцевого м'яза ексудатом знижується серцевий викид при практично незмінній скорочувальної здатності міокарда. Цим пояснюється відсутність набряків на нижніх кінцівках. Страждає кровообіг в малому колі через недостатнє притоку крові до правих відділів серця. Відзначається зміна кровообігу у великому колі в залежності від фаз дихання. Під час глибокого вдиху значно знижується приплив крові до лівих відділів серця і знижений серцевий викид ще більше зменшується, і у велике коло на висоті вдиху викидається дуже мало крові. На променевої артерії в цей час пульс стає ниткоподібним або зовсім не визначається - «парадоксальний пульс Куссмауля», знижується артеріальний тиск на 10-20 мм рт. ст. Поява «парадоксального пульсу» свідчить про виражених порушеннях гемодинаміки і є одним з ознак, хоча і не патогномоніч- ним, тампонади серця. Тампонада серця розвивається в результаті різкого зниження серцевого викиду і системного венозного застою. Дуже важливо вчасно розпізнати тампонаду серця і не запізнитися з пункцією. Для розвитку тампонади серця характерні наступні симптоми:
- різко виражена задишка;
- почуття страху смерті;
- набухання вен шиї, на вдиху вени не спадаються;
- набряклість обличчя і шиї;
- ціаноз губ, носа, вух;
- швидко наростаючий асцит, збільшується і стає хворобливою печінка;
- пульс малий - парадоксальний або ниткоподібний;
- артеріальний тиск низький;
- періодична втрата свідомості.
Якщо не проводиться терміново пункція перикарда, хворий втрачає свідомість і гине. Тампонада серця - абсолютне показання до пунккціі перикарда при загрозі життю хворого.
При лабораторному дослідженні при гострому ексудативному пери кардиті відзначається лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, зсув лейкоцитарно формули вліво, підвищення рівня альфа-глобулінів, фібриногену, гагптоглобіна, С-реактивного білка. При вираженому застої в басейні нижньої порожнистої вени виникають зміни сечового осаду, характерні для застійної нирки.
При ЕКГ-дослідженні виявляються неспецифічні зміни, які характеризуються: зниженням вольтажу всіх зубців і альтернирующий їх характер, що пов'язано з переміщенням серця в перикарда переповненому випотом; зміною зубця Т (згладжена, двухфазность, інверсія - результат тиску ексудату на субепікардіальний ділянку міокарда, а також запалення міокарда).
При рентгенологічному дослідженні ознаки ексудативного перикардиту виявляються при накопиченні в порожнині перикарда 200-300 м. Рідини. Основні рентгенологічні ознаки ексудативного перикардиту: збільшення розмірів серцевої тіні з укороченням судинного пучка, згладжування талії серця (псевдомітральная конфігурація зниження пульсації контурів серця при збереженні пульсації аорти закруглення бічних контурів (куляста форма серця), відсутність застійного повнокров'я малого кола кровообігу - обедненньі легеневий малюнок.
Найбільш інформативно для ексудативного перикардиту ехокардіографічне дослідження, що дозволяє виявити навіть невелику кількість (20-50 мл) випоту в перикарді. При мінімальній кількості рідини в перикарді вона визначається позаду задньої поверхні серця і тільки під час систоли. Якщо кількість випоту помірне, воно простежується на всьому протязі серцевого циклу. При значній кількості випоту відмічається його поява і над передньою поверхнею серця. При ехокардіографії можна також виявити феномен «плаваючого серця», порушення руху атріовентрикулярних клапанів. Випоти добре визначається при комп'ютерної томографії та ядерно-магнітному резонансі.
Цінним діагностичним методом є пункція перикардіальної порожнини з наступним лабораторним дослідженням пунктату, визначенням мікрофлори і чутливості її до антибіотиків. Основними показаннями для перикардіоцентезу є:
швидке накопичення ексудату в порожнині перикарда з наростаючими ознаками тампонади (пункція перикарда - невідкладне лікувальний захід в цій ситуації);
• при затягує розсмоктування ексудату (понад 1 тиждень);
• для уточнення етіології захворювання (діагностична пункція)
Раннє видалення ексудату може мати не тільки діагностичне, але і лікувальне значення, при видаленні ексудату, багатого фібрином - зменшується ймовірність розвитку в подальшому передаються статевим шляхом.
При пункції перикарда видаляється максимальну кількість ексудату, особливо при гнійних перикардиту з подальшим промиванням порожнини і введенням антибіотиків. При видаленні великої кількості рідини, щоб не створювати різкого перепаду внутрішньоперикардіальним тиску, в порожнину перикарда рекомендується ввести газ, краще кисень, тобто накласти штучний пневмоперикард.
Результатом ексудативного перикардиту може бути або одужання, або організація випоту з утворенням перикардіальних зрощень, спайок аж до облітерації серцевої сорочки.
З огляду на найбільш часте вторинне розвиток перикардитов на тлі основного захворювання, першорядне значення має етіотропне лікування основного захворювання. Вибір методу лікування перикардиту визначається клініко-анатомічної формою, особливостями клінічного синдрому. Хворі повинні дотримуватися постільного режиму в період лихоманки і болю в області серця. Призначаються нестероїдні протизапальні засоби: ацетилсаліцилова кислота, індометацин, диклофенак, німесулід, мелоксикам або інші в середніх терапевтичних дозах.
Хворим перикардитами при різних інфекційних захворюваннях призначають антибіотики після визначення чутливості до них збудників. При неспецифічних бактеріальних перикардитах застосовують пеніцилін і його синтетичні похідні, при необхідності в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцином, амікацином і ін.). При непереносимості пеніциліну призначають антибіотики цефалоспо- Рінов ряду. У випадках гнійних перикардитів антибіотики рекомендується вводити в порожнину перикарда після видалення гнійного ексудату і промивання порожнини.
Якщо етіологія перикардиту не з'ясована, антибіотики застосовувати не рекомендується в зв'язку з тим, що останнім часом зросла кількість алергічних і аутоімунних форм перикардитів. У деяких хворих при відсутності протипоказань у зв'язку з вираженим болем, високою лихоманкою, а також у хворих з перикардитами на тлі системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, ревматизму, при аутоаллергических перикардитах, у хворих з інфарктом міокарда або після операцій на серці застосовують глюкокортикоїди в середніх терапевтичних дозах. Хворим з перикардитами не слід призначати антикоагулянти в зв'язку з небезпекою кровотечі в порожнину перикарда і виникненням тампонади серця. Є відомості про призначення з 2-3-го тижня додатково препаратів хінолінового ряду (делагіл, плаквенил) у зв'язку зі схильністю идиопатического перикардиту до рецидивів. В комплекс лікування можна включати препарати, які нормалізують підвищену проникність судин, - аскорбінову кислоту з вітаміном Р, препарати кальцію хлориду, антігістамін- ні засоби.
Лікування хворих ексудативним перикардитом рекомендується починати з основного захворювання з подальшим вирішенням питання про доцільність пункції перикарда.
Пункція перикарда має не тільки діагностичне (проводиться біохімічне дослідження пунктату), але і лікувальне значення. Пункція показана при перших ознаках тампонади, при великому обсязі рідини, що не розсмоктується 2-3 тижні, при гнійному перикардиті.
При виникненні тампонади серця зі зменшенням систолічного тиску більш ніж на 30 мм рт. ст. в порівнянні з вихідним рівнем, перикардиоцентез здійснюється негайно.
Для поліпшення гемодинаміки, підтримки наповнення шлуночків до перикардіоцентезу в цих випадках необхідно внутрішньовенно ввести рідину у вигляді плазми або колоїдних розчинів в кількості 400-500 мл. Сечогінні та інші препарати, що знижують перед- навантаження, цим хворим протипоказані. Іноді при рецидивуючому накопиченні рідини в перикардіальної порожнини встановлюють катетер для постійного дренажу і введення лікарських засобів.
Проводиться також терапія нестероїдними протизапальними засобами і глюкокортикоїдами за показаннями. Крім вираженого больового синдрому і лихоманки показанням до призначення глюкокортикоїдів є велика кількість випоту в перикарді