Діагностика набряку легенів. Лікарська тактика при набряку легенів.
Запишіть ЕКГ в 12 відведеннях (шукайте ознаки інфаркту міокарда або іншого захворювання серця, наприклад, гіпертрофії лівого шлуночка, блокади лівої ніжки пучка Гіса), для підтвердження клінічного діагнозу і виключення інших причин задишки виконайте рентгенографію органів грудної клітини.
Чи є у пацієнта швидше ГРДС. а не кардіогенний набряк легенів?
Припускайте ОРДС. якщо:
• пацієнт має фактори ризику ГРДС;
• рентгенограма органів грудної клітки виявляє дифузні двосторонні затемнення (часто малюнок обідні в реберно-діафрагмальних кутах), але без кардиомегалии і розширення верхнедолевих легеневих вен.
Чи є у пацієнта ниркова недостатність. Якщо сечовина крові> 20 ммоль / л або креатиніну> 200 мкмоль / л, стандартні дози фуросеміду часто неефективні.
• Спробуйте інфузійне введення фуросеміду (100 мг протягом 60 хв за допомогою шприцевого дозатора).
• При відсутності ефекту можуть знадобитися діаліз або гемофільтрація. Обговоріть тактику лікування з нефрологом. В екстрених випадках до початку заходів з пересадки нирки зробіть кровопускання в обсязі 500 мл.
Подальша медикаментозна терапія залежить від величини АТ.
• Систолічний АТ необхідно швидко підняти вище 90 мм рт. ст. для підтримки коронарної, церебральної і ниркової перфузії.
• Припиніть введення препаратів з негативним ефектом (усунення надмірного ефекту блокаторів).
• катетерізіруют легеневу артерію при необхідності проведення інотропної / вазопресорної терапії: проконсультуйтеся з кардіологом або реаніматологом. Пацієнтам з набряком легенів внаслідок ішемії міокарда, гострої мітральної регургітації або розриву міжшлуночкової перегородки може бути показана внутрішньоаортальної балонна контрпульсації.
• У пацієнтів з артеріальною гіпотензією та набряком легень (кардіогенний шок) діуретики щодо неефективні, але можуть бути введені після збільшення серцевого викиду (проявляється поліпшенням самопочуття пацієнта і кольору шкірних покривів).
Систолічний АТ> 110 мм рт. ст.
• Введіть додатково внутрішньовенно 40-80 мг фуросеміду.
• Почніть інфузію нітратів. При збереженні задишки збільшуйте швидкість інфузії кожні 15-30 хв, підтримуючи систолічний АТ> 110 мм рт. ст.
Систолічний АТ 90-110 мм рт. ст.
• Почніть інфузію добутаміну зі швидкістю 5 мкг / кг / хв. Добутамін можна вводити в периферичну вену. Збільшуйте швидкість введення на 2,5 мкг / кг / хв кожні 10 хв до збільшення систолічного артеріального тиску> 11О мм рт. ст. або до досягнення максимальної дози 20 мкг / кг / хв.
• При стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні> 110 мм рт. ст. можна додатково почати інфузію нітратів.
Систолічний АТ 80-90 мм рт. ст.
• Почніть інфузію допаміну зі швидкістю 10 мкг / кг / хв. Допамін слід вводити в центральну вену. Збільшуйте швидкість введення на 5 мкг / кг / хв кожні 10 хв до досягнення систолічного артеріального тиску> 110 мм рт. ст. Якщо систолічний АТ залишається нижче 90 мм рт. ст. незважаючи на інфузію допаміну зі швидкістю 20 мкг / кг / хв, замініть його на норадреналін.
• При стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні> 110 мм рт. ст. можна додатково почати інфузію нітратів.
систолічний АТ <80 мм рт. ст .
• Почніть інфузію норадреналіну зі швидкістю 2,5 мкг / кг / хв. Норадреналін слід вводити через центральну вену. Збільшуйте швидкість введення на 2,5 мкг / кг / хв кожні 10 хв до досягнення систолічного артеріального тиску> 110 мм рт. ст.
• При стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні> 110 мм рт. ст. можна додатково почати інфузію нітратів
Зміст теми «Кардіологічна патологія - невідкладна допомога.»:
Набряк легень на ЕКГ. КАРДІОГЕННИЙ НАБРЯК ЛЕГКИХ
КАРДІОГЕННИЙ НАБРЯК ЛЕГКИХ
Характерні: задуха, інспіраторна задишка, що посилюються в положенні лежачи, що змушує хворих сідати; тахікардія, акроціаноз, гіпергідратація тканин, сухі свистячі, потім вологі хрипи в легенях, рясна піниста мокрота, зміни ЕКГ (гіпертрофія йди перевантаження лівого передсердя і шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса та ін.). В анамнезі - інфаркт міокарда, порок або інші захворювання серця, гіпертонічна хвороба, хронічна серцева недостатність.
У більшості випадків кардіогенний набряк легенів слід диференціювати від некардіогенного (при пневмонії, панкреатиті, порушенні мозкового кровообігу, хімічному ураженні легенів та ін.), ТЕЛА, бронхіальної астми.
1. Загальні заходи:
- - оксигенотерапія;
- - гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струйно;
- - при частоті скорочення шлуночків більше 150 ударів в 1 хв - ЕІТ, а менше 50 ударів в 1 хв - ЕКС;
- - при рясному освіту піни - піногасіння: інгаляція кисню через 33% розчин етанолу, у виключних (!) Випадках - 2 мл 96% розчину етанолу вводять в трахею.
2. При нормальному артеріальному тиску:
- - виконати п. 1;
- - посадити з опущеними нижніми кінцівками;
- - нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) по 0,4-0.5 мг під язик повторно плі одноразово під язик і внутрішньовенно (до 10 мг дрібно або крапельно в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшувати швидкість введення з 25 мкг / хв до ефекту під контролем за артеріальним тиском);
- - фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;
- - діазепам до10 мг або морфін по 3 мг внутрішньовенно дрібно до ефекту або загальної дози 10 мг.
3. При артеріальній гіпертензії:
- - виконати п. 1;
- - посадити з опущеними нижніми кінцівками;
- - нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик одноразово;
- - фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;
- - нітрогліцерин внутрішньовенно (п. 2), або натрію нітропрусид 30 мг в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 0,1 мкг / (кгЧмін) до ефекту під контролем за артеріальним тиском, або пентамін до 50 мг внутрішньовенно дрібно або крапельно, або клонідин 0,1 мг внутрішньовенно струйно;
- - внутрішньовенно до 10 мг діазепаму або до 10 мг морфіну (п. 2).
4. При помірній (систолічний тиск 75. 90 мм рт. Ст.) Гіпотензії:
- - виконати п. 1;
- - укласти, піднявши узголів'я;
- - добутамін (добутрекс) 250 мг в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кгЧмін) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;
- - фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.
5. При вираженій артеріальній гіпотензії:
- - виконати п. 1;
- - укласти, піднявши узголів'я;
- - дофамін 200 мг в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кгЧмін) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;
- - якщо підвищення артеріального тиску супроводжується посиленням набряку легенів, - додатково нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно (п. 2),
- - фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.
6. Мониторировать життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).
7. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки і ускладнення:
- - блискавична форма набряку легень;
- - обструкція дихальних шляхів піною;
- - депресія дихання;
- - тахіаритмія;
- - асистолія;
- - ангінозний біль;
- - неможливість стабілізувати АТ;
- - наростання набряку легенів при підвищенні артеріального тиску.
Під мінімально можливим рівнем артеріального тиску слід розуміти систолічний тиск близько 90 мм рт. ст. в поєднанні з клінічними ознаками поліпшення перфузії органів і тканин.
Еуфілін при кардіогенному набряку легенів є допоміжним засобом і може бути показаний при бронхоспазмі або вираженої брадикардії.
Кортикостероїдні гормони показані тільки при респіраторному дистрес-синдромі (аспірація, інфекція, панкреатит, вдихання подразнюючих речовин і т.п.).
Серцеві глікозиди показані тільки в разі помірної серцевої недостатності при тахисистолической формі мерехтіння (тріпотіння) передсердь.
При аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії, тампонадісерця нітрати та інші вазодилататори слід застосовувати з обережністю.
Ефективно створення позитивного тиску в кінці видиху.
Для профілактики рецидиву набряку легенів при хронічній серцевій недостатності можуть бути корисні інгібітори АПФ.
2. Техніка проведення штучної вентиляції легенів. Методика проведення ШВЛ способом "рот-в-рот", рот-в-ніс ", мішком Амбу
Протипоказання
абсолютні
Гострий інфаркт міокарда (за різними джерелами ВЕМ протипоказана від 2 діб [3] до 14 днів при неускладненому і до 3 тижнів при ускладненому).
Аритмії. що не піддаються медикаментозної корекції з порушенням гемодинаміки
Важка серцева недостатність. що не піддається медикаментозної корекції
Важкі інфекції, ниркова недостатність. тиреотоксикоз та інші важкі захворювання, які можуть вплинути на виконання проби або загостритися на тлі її проведення
Психічні захворювання, які унеможливлюють виконання проби
Інтерпретація отриманих результатів
-Паталогические зміни артеріального тиску і загального стану хворого описані в розділі «критерії припинення навантаження». Розглянемо зміни ЧСС і ЕКГ.
Порівняно висока ЧСС на тлі сумбаксімальной навантаження або в відновлювальному періоді може бути наслідком детренированности, тривалого постільного режиму, анемії. метаболічних порушень, а також в ранні терміни після ІМ і хірургічного втручання на коронарних судинах.
Порівняно низька ЧСС при проведенні субмаксимального тесту може бути при гарній фізичній підготовці, як результат дії ліків.
Зміни ЕКГ: поява депресії або елевації (підйому) сегмента ST
^ Сучасні принципи інтерпретації ЕКГ [11]:
-Депресія сегмента ST при ішемії зазвичай виникає в бічних відведеннях (I, V4-V6)
-При наявності зубців Q зміни можуть бути лише в окремих відведеннях, наприклад в II і в V2
-Одночасні зміни в нижніх і бічних відведення свідчать про важку ішемії
-Ізольовані в нижніх і передніх відведеннях часто виявляються помилковими
-За відведенням, в яких виникає депресія ST не можна судити про локалізацію ішемії
-Депресія сегмента ST без стенокардії вказує на нетяжкий ураження коронарних артерій і низький ризик ускладнень
-Депресія сегмента ST не має клінічного значення при блокаді лівої ніжки пучка Гіса, прийомі серцевих глікозидів, після коронарного шунтування, після ІМ з патологічними зубцями Q, при гіпертрофії ЛШ, синдромі WPW, шлуночкової електрокардіостимуляції.
-Підйом ST в відведеннях, де є патологічні зубці Q, вказує на ІМ або аневризму ЛШ
-Підйом ST в відведеннях, де немає патологічних зубців Q, вказує на трансмуральних ішемію відповідної області
^ На несприятливий прогноз вказують:
-Падіння САД під час навантаження нижче вихідного рівня
-Стенокардія. що обмежує фізичне навантаження
-Косонісходящая депресія сегмента ST, особливо в відновлювальному періоді
-Стійка депресія сегмента ST в відновлювальному періоді
^ Проба вважається неінформативної якщо ЧСС не досягло 85% розрахункової максимальної ЧСС і при цьому не було виявлено ішемічних змін ЕКГ, а також при вихідних зміни на ЕКГ, що ускладнюють інтерпретацію змін сегмента ST.
2. Невідкладна допомога при набряку легкого
Гостра лівошлуночкова недостатність виникає внаслідок ретроградного застою крові в судинах малого кола, який розвивається при слабкості лівого шлуночка або лівого передсердя.
Причинами розвитку гострої лівошлуночкової недостатності є: