Ехографічні маркери невиношування вагітності в першому триместрі - поморців а

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.

Серед найважливіших проблем практичного акушерства одне з перших місць займає невиношування вагітності. Передчасні пологи є найбільш частим ускладненням перебігу вагітності, а недонашивание - одна з основних причин перинатальної захворюваності та смертності.

Незважаючи на певні успіхи, досягнуті в діагностиці, терапії, профілактики даного ускладнення, частота передчасних пологів в останні п'ять років зросла на 9% [1]. Перинатальна смертність при передчасних пологах в 25 разів вище, ніж при своєчасних, мертворождаемость при них досягає 50%, випадки ранньої неонатальної смертності 70% [1, 2].

Частота мимовільних викиднів в I триместрі залишається стабільною протягом багатьох років і становить 15-20% всіх бажаних вагітностей. У структурі акушерських ускладнень дана патологія займає II місце [3]. У зв'язку з цим необхідне створення діагностичного алгоритму у пацієнток з невиношуванням вагітності для своєчасної оптимізації тактики їх ведення в I триместрі. Ультразвуковий метод займає провідне місце в структурі комплексної діагностики даного ускладнення, будучи високоінформативним, неінвазивним, безпечним діагностичним тестом [4-6].

Мета цієї роботи - визначення найбільш інформативних ехографічних маркерів невиношування в I триместрі для прогнозування результату вагітності.

матеріали та методи

Основну групу склали 128 жінок з загрозливим і почався мимовільним викиднем на терміні 8-13 тижнів, які перебували у відділенні невиношування вагітності перинатального центру Житомира. Дослідження проводилися до початку комплексної терапії.

У I триместрі вагітності УЗ-діагностика здійснювалася з застосуванням двох стандартних методик, найбільш інформативною з яких була трансвагінальна ехографія, а також методики трансабдоминального сканування з наповненим сечовим міхуром. Всі дослідження проводилися на сучасних ультразвукових апаратах з використанням трансвагінального датчика 6,5 МГц і конвексних датчиків 3,5 і 5 МГц в двомірному ехорежіме; також застосовувалося доплерівське дослідження в імпульсному і кольоровому режимах.

Результати дослідження

Для I триместру вагітності використовували такі основні ехографічні критерії загрозливого і почався самовільного викидня, які умовно були розділені на три групи:

1. Ехографічні ознаки патології екстраембріональних структур:

• гіпоплазія амниона виявлено у 6 (4,7%) вагітних. Гіпоплазією вважався діаметр амніотичної порожнини менше 10-12 мм, вимірювання проводилося в двох взаємно перпендикулярних площинах при поздовжньому скануванні;
• гіпоплазія хоріона виявлено у 8 (6,25%) вагітних. У нормі максимальна товщина хоріона відповідає терміну гестації або відстає від нього на 2-4 мм. Відставання товщини хоріона більше 5 мм розглядалося як гіпоплазія. Вимірювання проводилося трикратно в середній третині хоріона (рис. 1);
• фрагментований хоріон визначався у 2 (1,56%) вагітних. У структурі фрагментированного хоріона візуалізуються анехогенние структури неправильної форми, розмірами 5-10 мм (рис. 2);
• передлежання гіллястого хоріона виявлено у 14 (10,9%) вагітних. При цьому хоріон частково або повністю перекриває область внутрішнього зіву (рис. 3);
• вирівнювання ехогенності трьох екстраембріональних порожнин (хориальной, амніотичної і порожнини жовткового мішка) виявлено у 2 (1,56%) вагітних. У нормі внаслідок відмінності біохімічного і клітинного складу вміст хориальной, амніотичної порожнин і порожнини жовткового мішка має різну ехогенність [5]. При первинному інфікуванні в результаті вираженої проліферативної-ексудативної реакції амніотичної оболонки і жовткового мішка відбувається підвищення ехогенності даних порожнин.

Мал. 1. Вагітність 8-9 тижнів. Гіпоплазія хоріона. Максимальна товщина хоріона 5 мм.

Мал. 3. Вагітність 10 тижнів. Передлежання хоріона.

2. Ехографічні ознаки патології ембріона і плодового яйця:

• деформований плодове яйце; цей показник визначався у 35 (27,3%) вагітних;
• низьке розташування плодового яйця мало місце у 2 (1,56%) вагітних. Малий відсоток виявлення даної ознаки пов'язаний з термінами гестації 8-13 тижнів, при яких плодове яйце займає більшу частину порожнини матки;
• ретрохоріальная гематома виявлена ​​у 12 (9,4%) вагітних. Має значення характер локалізації гематоми (полюсной або пристінковий) і час її утворення (ехографічні ознаки організації гематоми) (рис. 4а, б);
• брадикардія ембріона (ЧСС менше 90 ударів в 1 хв) виявлена ​​у 2 (1,56%) вагітних. ЧСС ембріона визначалася за допомогою спектральної допплерометрії;
• раннє маловоддя виявлено у 4 (3,1%) вагітних. Невідповідність діаметру плідного яйця гестационному терміну. Вимірювання проводилося в трьох взаємно перпендикулярних площинах, по внутрішньому контуру плодового яйця;
• порушення диференціювання основних анатомічних структур ембріона за термінами гестації виявлено у 6 (4,7%) вагітних (рис.5, 6);
• відставання темпів приросту куприка-тім'яної розміру (КТР) виявлено у 4 (3,1%) вагітних. У нормі з 8 тижнів вагітності приріст КТР складає 10-12 мм в тиждень.

Мал. 4. Ретрохоріальная гематома:
а - з ознаками організації; б - без ознак організації.

Мал. 5. Вагітність 12 тижнів. Гастрошизис (порушення диференціювання основних анатомічних структур ембріона).

Мал. 6. Вагітність 13 тижнів. Омфалоцеле (порушення диференціювання основних анатомічних структур ембріона).

3. Ехографічні ознаки патології матки і яєчників:

• локальне потовщення міометрія (гіпертонус) визначалося у 100 (78,1%) вагітних основної групи;
• відсутність в яєчниках кісти жовтого тіла виявлено у 74 (57,8%) вагітних;
• розміри прідаткових освіти, що перевищують 70 мм, діагностовано у 5 (3,9%) вагітних. Має значення фактор механічного здавлення матки, що призводить до гіпертонусу міометрія.

Допплерометрические критерії при невиношуванні вагітності розглядалися ізольовано:

• дисоційованому кровотік в маткових артеріях мав місце у 40 (31,3%) вагітних. Різниця систоло-діастолічного відношення (СДО) в правій і лівій маткових артеріях становила 10-12% або 0,5 умовних одиниць;
• при колірному допплерівському картуванні (КДК) -відсутність трофобластического кровотоку або переривчаста васкуляризация (тобто окремі колірні локуси в структурі хоріона) виявлено у 3 (2,3%) вагітних.

Обговорення

Проведене нами дослідження дозволило встановити, що при наявності у вагітних з загрозливим самовільним викиднем трьох і більше ультразвукових "маркерів" невиношування вагітності в I триместрі мимовільний викидень до 12 тижнів стався в 15 (11,7%) випадках, пізній самовільний викидень з 13 по 22 тиждень в 7 (5,5%) випадках і передчасні пологи у 8 (6,25%) жінок.

Слід зазначити, що при наявності одного або двох ехографічних маркерів далеко не у всіх випадках мали місце виражені клінічні симптоми загрозливого мимовільного викидня. Так, з 100 (78,1%) вагітних з УЗ-ознаками гіпертонусу міометрія і 74 (57,8%) з відсутністю кісти жовтого тіла тільки у 30 (23,4%) вагітних мав місце факт достовірних клінічних ознак. У той же час всі вагітні, у яких були виявлені ехографічні маркери патології екстраембріональних структур, маркери патології ембріона і плодового яйця ставилися до групи високого ризику розвитку самовільного викидня і передчасних пологів.

Обгрунтованість того чи іншого ехографічного критерію визначає ступінь точності прогнозу невиношування вагітності в I триместрі, а з практичної точки зору необхідно знати, наскільки об'єктивно дана ознака дозволить прогнозувати самовільне переривання вагітності. Практична застосовність критеріїв залежить від їх чутливості і специфічності. Чутливість - це частка жінок, у яких були виявлені дані ехографіческіе критерії і вагітність закінчилася самовільним перериванням, тобто число істинно позитивних результатів. Специфічність - це частка жінок, у яких не були встановлені дані ознаки і вагітність прогресувала, т. Е. Число істинно негативних результатів (таблиця).

Таблиця Чутливість і специфічність основних ехографічних критеріїв невиношування вагітності в I триместрі

Таким чином, в діагностиці невиношування вагітності методом трансвагінальної ехографії найбільш значущими для прогнозування результату даної вагітності є ехографічні маркери патології ембріона і екстраембріональних структур, а наявність ультразвукових ознак патології матки і яєчників не завжди призводить до несприятливого результату вагітності.

література

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.