Вузловий та багатовузловий токсичний зоб
Близько 10-15% вузлових форм зоба припадає на частку токсичних зобов. Однак субклінічні форми тиреотоксикозу, ймовірно, зустрічаються частіше. Все сказане вище про вузловому еутиреоїдного зобі вірно і для токсичних вузлових форм з тією лише різницею, що захворювання ускладнюється тиреотоксикозом.
Тиреотоксикоз - це синдром, в основі якого лежать гиперпродукция і стійке тривале підвищення рівня тиреоїдних гормонів (Т3 і Т4) в крові, що призводить до виражених порушень обміну речовин в організмі.
Етіологія і патогенез
Тиреотоксикоз при вузлових формах зоба обумовлений функціональною автономією щитовидної залози, тобто незалежним від впливу ТТГ захопленням йоду і продукцією тироксину.
клінічна картина
Тиреотоксикоз клінічно проявляється не відразу. Тривалий час триває період компенсації - рівні ТТГ і Т4 залишаються в межах норми. Однак при сцинтиграфії в щитовидній залозі досить рано можна виявити ділянки надлишкового поглинання радіофармакологіческого препарату на тлі поки ще нормального захоплення його навколишньою тканиною. У міру наростання ступеня автономії відбувається зменшення захоплення йоду навколишньою тканиною, придушення секреції ТТГ і розвиток субклінічного тиреотоксикозу (знижений ТТГ при нормальному Т4). Надалі в результаті декомпенсації розвивається виражений тиреотоксикоз. У крові спостерігається високий рівень Т4 при низькому вмісті ТТГ. При сцинтиграфії навколишнє «гарячі» зони тиреоидная тканину повністю блокована і не накопичує радіофармакологіческого препарату.
Тиреотоксикоз прийнято розрізняти за ступенем тяжкості:
субклінічний (легкого перебігу) - клінічна картина стерта, однак частота серцевих скорочень (ЧСС) досягає 80-100 в хвилину, можна виявити слабкий тремор рук і психоемоційну лабільність; діагноз встановлюють переважно на підставі даних гормонального дослідження - рівень ТТГ знижений при нормальних рівнях Т3 і Т4;
маніфестний (середньої тяжкості) - розгорнута клінічна картина тиреотоксикозу: ЧСС досягає 100-120 в хвилину, збільшується пульсовий тиск, помітний виражений тремор рук і схуднення до 20% від початкової маси тіла; рівень ТТГ знижений аж до повного придушення, рівні Т3 і Т4 підвищені;
ускладнений (важкий) - ЧСС перевищує 120 в хвилину, характерні високий пульсовий тиск, миготлива аритмія, серцева недостатність, тиреогенний надниркових залоз і дистрофічні зміни паренхіматозних органів, маса тіла різко знижена аж до кахексії; ТТГ не визначається, рівні Т3 і Т4 дуже високі.
Токсична аденома щитовидної залози
Коди ПО МКБ-10
Е05.1. Тиреотоксикоз з токсичним одновузлових зобом.
D34. Доброякісне новоутворення щитовидної залози.
Вузловий токсичний зоб виділений в окрему нозологічну одиницю - токсична аденома щитовидної залози (хвороба Пламмер).
діагностика
Діагноз ставлять на підставі клінічної картини тиреотоксикозу у поєднанні з відповідними гормональними зрушеннями, даних пальпації і УЗД (виявляється солітарні вузлове утворення) і результатів радіонуклідного дослідження, при якому визначається «гарячий» вузол на тлі блокованої тканини щитовидної залози. Слід пам'ятати, що тиреотоксикоз не виключає наявності злоякісної пухлини, тому при підозрі на карциному показано виконання ТАБ.
Приклад формулювання діагнозу
Вузловий токсичний зоб II ступеня, тиреотоксикоз середньої тяжкості. У діагнозі обов'язково повинна бути відображена ступінь тяжкості тиреотоксикозу.
Лікування токсичної аденоми тільки хірургічне. Виконують операцію в обсязі гемітіреоідектоміі з обов'язковою передопераційної підготовкою тиреостатиками (тиамазол) для досягнення еутиреоїдного стану. Обсяг і тривалість тиреостатической терапії залежать від ступеня тяжкості тиреотоксикозу. Після операції функція екстранодулярний тканини повністю відновлюється. Проте після оперативного зменшення обсягу тиреоїдної тканини часто розвивається гіпотиреоз, виникає необхідність в замісної гормональної терапії.
Після операції необхідні тривале спостереження у ендокринолога і контроль гормонального профілю. При наявності серйозних протипоказань до операції може бути застосована радіойодтерапією або склеротерапія аденоми 96% етиловим спиртом. Однак ці методи не позбавлені недоліків і мають обмежене застосування. Після лікування радіоактивним йодом розвивається важкий гіпотиреоз, крім того, цей метод дуже дорогий. Склеротерапія етанолом ефективна лише при невеликих аденомах.
Багатовузловий токсичний зоб
КОД ПО МКБ-10
Е05.2. Тиреотоксикоз з токсичним багатовузловим зобом.
діагностика
Так само як і при вузловому токсичному зобі, діагноз ставлять на підставі клінічної картини тиреотоксикозу у поєднанні з відповідною зміною гормонального фону, даних пальпації, УЗД (виявляють множинні вузлові утворення) і результатів радіонуклідного сканування, при якому в щитовидній залозі визначають множинні «гарячі» і «теплі» вогнища. У діагнозі також повинна бути відображена ступінь тяжкості тиреотоксикозу. У ряді випадків при підозрі на рак показана ТАБ вузлових утворень.
Показана операція в обсязі субтотальної резекції щитовидної залози. Підготовка до операції і післяопераційне ведення такі ж, як і при токсичній аденомі щитовидної залози. При наявності протипоказань до операції можлива терапія радіоактивним йодом.
Дифузний нетоксичний (еутиреоїдний) зоб
КОД ПО МКБ-10
Е01.0. Дифузний (ендемічний) зоб, пов'язаний з йодною недостатністю.
Візуальна і пальпаторная оцінка розмірів щитовидної залози не завжди дозволяє об'єктивно визначити розмір зоба. Тому для діагностики дифузного нетоксичного зобу слід застосовувати УЗД. Обсяг частки розраховують за формулою:
де А - довжина;
В - товщина;
С - ширина частки;
0,52 - поправочний коефіцієнт на еліпсоїдну форму частки.
Нормальний обсяг щитовидної залози для жінок не перевищує 18 мл, а для чоловіків - 25 мл. Оперативне лікування показано тільки при наявності компресійного синдрому. В інших випадках призначають препарати йоду.
Кіста щитовидної залози
Кісту щитовидної залози можна розглядати як варіант колоїдного зоба. Клінічно кіста проявляється як вузловий зоб, однак її слід відрізняти від вузлового зоба з кістообразованіе. Діагноз підтверджують при УЗД: кіста виглядає як анехогенние утворення округлої форми, з чіткими контурами, що дає ефект дорсального посилення ультразвуку. Невеликі за розміром кісти не роблять негативного впливу на здоров'я пацієнта і не потребують лікування. Необхідно лише спостереження з повторними УЗД. При великих розмірах кісти або зростанні раніше виявленої кісти показані пункція під контролем УЗД, аспірація вмісту і склеротерапія етиловим спиртом. Тривало існуючі кісти з товстими склерозірованнимі стінками і великі багатокамерні кісти після склеротерапії часто рецидивують - в такому випадку при загрозі розвитку компресійного синдрому необхідне оперативне лікування. Операцію виконують так само, як і при вузловому зобі. На особливу увагу заслуговують кісти з розростаннями тканини на одній зі стінок, що добре помітно при УЗД. З метою виключення карциноми з кістообразованіе показана пункція солідного ділянки кістозного освіти.
фолікулярна аденома
КОД ПО МКБ-10
D34. Доброякісне новоутворення щитовидної залози.
Фолікулярна аденома - доброякісна пухлина щитовидної залози. Клінічно вона практично не відрізняється від вузлового еутиреоїдного зоба і діагноз ставлять на підставі УЗД і ТАБ. При УЗД виявляють з- або гіпоехогенні вузлове утворення з чіткими контурами. Однак цитологічних фолікулярну аденому важко відрізнити від високодиференційованого фолікулярного раку, тому діагноз ставлять в ймовірнісної формі: «фолікулярна пухлина, ймовірно аденома» або «фолікулярна пухлина, ймовірно рак». Крім того, фолікулярна аденома може озлокачествляться, тому при встановленні такого діагнозу завжди показана операція. Мінімальний обсяг оперативного втручання - гемітіреоідектомія. Після операції показана замісна гормональна терапія.
A.M. Шулутко, В.І. Семіков