Доброякісні пухлини стравоходу
Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються відносно рідко. За даними Московського онкологічного інституту, вони складають близько 0,04% по відношенню до всіх інших захворювань цього органу.
Доброякісні пухлини стравоходу можуть виникати з будь-якої тканини, що входить до складу стінки стравоходу: епітеліальної, м'язової, сполучної і ін. Цим пояснюється різноманіття патологоанатомічних типів пухлин.
Ми дотримуємося останньої класифікації, так як вона зручна з клінічної точки зору. Справді, кісти, будучи епітеліальними утвореннями, розташовуються переважно внутрістеночних, тому по клінічній картині і рентгенологічних ознаками вони нічим не відрізняються від інших внутрістеночних розташованих щільних пухлин, а поліпоїдним форму можуть приймати пухлини неепітеліального характеру, і клініка їх в такому випадку буде різко відрізнятися від внутрістеночних розташованих пухлин подібного будови. Дана класифікація зручна і при виборі методу хірургічного втручання, бо оптимальний доступ і характер операції залежать від розташування пухлини. а не від її гістологічної будови.
Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються дещо частіше у чоловіків; з 42 спостерігалися нами хворих було 28 чоловіків і 14 жінок. Вони можуть зустрічатися в будь-якому віці, але переважно вражають більш молодих осіб у порівнянні із злоякісними новоутвореннями стравоходу. Середній вік наших хворих дорівнює 40 рокам.
Внутріпросветние пухлини стравоходу переважно локалізуються у верхньому відділі його, інтрамуральні - в нижніх двох третинах стравоходу. Найбільш часто зустрічається лейоміома, складова 50-70% по відношенню до всіх інших доброякісних пухлин стравоходу. Це підтверджують і наші спостереження. Серед оперованих в клініці 35 хворих у 28 виявилася лейомнома.
Лейоміома зазвичай розташовується в товщі стінок стравоходу, будучи покрита слизової і м'язової оболонками. Макроскопічно вона представляє білястий пухлина щільної консистенції, з гладкою або вузлуватої поверхнею (РПС. 40), зовні покрита капсулою; на розрізі має волокнистий характер. При гістологічному дослідженні виявляють різної товщини, безладно переплітаються пучки гладкою м'язової тканини. Сполучнотканинна строма зазвичай виражена слабо.
Кісти стравоходу займають по частоті друге місце серед доброякісних пухлин стравоходу. Вони бувають придбані (ретенційні) і вроджені (бронхогенние або ентерогенниє). Ретенційні кісти утворюються в результаті закупорки проток залоз стравоходу, розташованих в підслизовому шарі. Вони бувають завбільшки з горошину або трохи більше і зазвичай не представляють інтересу з хірургічної точки зору. Бронхогенние (миготливі) кісти виникають в процесі розвитку бронхіального дерева при неправильному розподілі первинної трахеї, а ентерогенниє представляють порок розвитку травної трубки.
Бронхогенние кісти являють собою округлі тонкостінні освіти, виконані світлою тягучою рідиною, що містить десквамовані епітеліальні клітини і детрит. Під час гістологічного дослідження стінка кісти зсередини покрита миготливим епітелієм, зовні складається з фіброзної сполучної тканини з включенням голод ких м'язових волокон, елементами хрящової тканини і кровоносних судин. Ентерогенниє кісти зсередини можуть бути вистелені епітелієм шлунково-кишкової трубки або стравоходу.
Фіброми, ліпоми, міксоми, гемангіоми і інші доброякісні пухлини зустрічаються дуже рідко. Доброякісні пухлини стравоходу ростуть повільно і зазвичай протягом багатьох років істотно не впливають на загальний стан хворих. Безсимптомний перебіг їх зустрічається порівняно рідко. Ми спостерігали це тільки у 2 з 42 хворих.
Клініка доброякісних пухлин стравоходу характеризується різноманітними симптомами, які можуть бути розділені на дві групи: 1) симптоми, властиві ураження стравоходу; 2) симптоми, властиві медіастинальної пухлин.
Серед першої групи симптомів найчастіше зустрічається дисфагія. На відміну від дисфагії при раку стравоходу вона нерідко має інтермітуючий характер. Хворі, як правило, харчуються повноцінно, дисфагія з'являється у них при вживанні щільною їжі і прогресує медленленно, існуючи без всякого зміни протягом ряду років. У одного з спостережуваних нами хворих дисфагія була протягом 30 років, причому стан його було цілком задовільним.
Виражена дисфагія спостерігається при пухлинах, циркулярно охоплюють стравохід, а також розташованих на довгій ніжці всередині його просвіту; внаслідок своєї рухливості вони можуть повністю закрити просвіт стравоходу. Разом з тим, іноді при великих розмірах пухлини дисфагии не буває. Це спостерігається при зростанні новоутворення в сторону середостіння і пояснюється відсутністю інфільтративного росту пухлини, внаслідок чого зберігається еластичність стінок стравоходу.
Болі є другим по частоті симптомом. Вони можуть локалізуватися за грудиною, в епігастральній ділянці, за мечовиднимвідростком, віддавати в спину, лопатку і т. Д. Болі, як правило, з'являються під час прийому їжі або через деякий час; іноді вони стимулюють стенокардію, але ніколи не бувають різко вираженими. Диспепсичні розлади - відрижка, блювота, нудота, відрижка, втрата апетиту, печія та ін. - зустрічаються менш часто. Втрата ваги у хворих з доброякісними пухлинами стравоходу спостерігається порівняно рідко. До вкрай рідкісним симптомів відносяться загальна слабкість і анемія, що розвивається внаслідок порушення харчування на грунті різко вираженою дісфагііілн ще рідше в зв'язку з кровотечами з виразок слизової над пухлиною.
До симптомів, характерним для медіастінальних пухлин, відносяться ознаки, викликані здавленням органів і різних утворень середостіння: кашель, задишка, серцебиття, аритмія, ціаноз і ін. Зазначені симптоми зазвичай розвиваються при великих інструментально розташованих пухлинах, що ростуть за межі стравоходу і здавлюють трахею і бронх , блукаючий нерв і ін.
Діагноз. У зв'язку з тим що доброякісні пухлини стравоходу не мають специфічних клінічних ознак, діагноз на підставі вивчення анамнезу та належної оцінки клінічних даних може бути поставлений лише може бути.
Провідне місце в розпізнаванні цих пухлин належить рентгенологічному дослідженню, при якому в більшості випадків виявляють досить характерну картину. Стравохід в області новоутворення веретеноподібно розширено або має півовальний або напівкулястий дефект наповнення з чіткими, рівними контурами (рис. 41); між краєм пухлини і нормальної стінкою стравоходу нерідко визначається різко окреслений гострий кут (рис. 42). На рівні дефекту наповнення стінки стравоходу зберігають свою еластичність і тому тривалої затримки барію вище пухлини, як правило, не спостерігається. Цим же пояснюється відсутність стійкого супрастенотіческого розширення стравоходу над пухлиною. Подібна рентгенологічна картина різко відрізняється від спостережуваної при ракових ураженнях стравоходу. У неясних випадках вдаються до томографії та рентгенокінематографію, при яких вдається виявити більш чітко тінь пухлини, стан стінок стравоходу і ін.
Важливе значення в діагностиці доброякісних пухлин стравоходу належить ендоскопічного дослідження, оскільки в ряді випадків тільки воно дозволяє остаточно відкинути ракове ураження стравоходу. Всім подібним хворим, крім рентгенологічного дослідження, ми виробляємо езофагоскопію, під час якої є можливість ретельно оглянути слизову стравоходу на всій його довжині. Крім того, сам факт вільного проведення езофагоскопа повз пухлини свідчить про еластичність стінок стравоходу. При доброякісних пухлинах відзначається випинання слизової, вона буває згладженої, але зберігає нормальне забарвлення. Іноді слизова, розтягнута над великою пухлиною, буває із'язвлена внаслідок ішемії. В таких випадках слід провести біопсію для виключення ракового ураження. При відсутності виразки слизової біопсія пухлини протипоказана, так як після цього створюються несприятливі умови для виконання найбільш щадить операції - енуклеація пухлини.
Лікування доброякісних пухлин стравоходу тільки хірургічне. Операція, незважаючи на доброякісний характер пухлини, є невідкладною через небезпеку малігнізації останньої і можливого розвитку ускладнень: асфіксії, кровотечі, перфорації кісти та ін. Крім того, чим менше розміри пухлини, тим більше шансів виконати найбільш щадну операцію; нарешті, з цілком зрозумілих причин, за інших рівних умов доцільніше оперувати хворих в більш молодому віці.
Найбільш щадить операцією є енуклеація пухлини, яка повинна бути операцією вибору при доброякісних новоутвореннях стравоходу (рис. 43 і 44). Це втручання не вдається виконати при великих багатовузлових пухлинах, пов'язаних з м'язовою і слизової оболонками стравоходу. У таких випадках доводиться проводити видалення пухлини. Утворився дефект стінки стравоходу вшивають вузловими або безперервним обвівним швом. Для герметичності їх вкривають шматком діафрагми на ніжці або платівкою з полівінілалкогольной губки, які фіксують до стравоходу окремими швами (рис. 45 і 46). Як правило, нам вдавалося обмежитися цим щадним втручанням замість травматичною операції резекції стравоходу, до якої вдаються деякі хірурги.
Переважна локалізація доброякісних пухлин стравоходу в грудному відділі диктує необхідність застосування трансплеврального доступу при їх видаленні. При цьому сторону доступу ми визначаємо рівнем локалізації пухлини стравоходу. Правобічний доступ по п'ятому-шостому межреберью показаний при розташуванні пухлини у верхній і середній третині стравоходу, а лівобічний - по сьомому межреберью при локалізації пухлини в нижній третині стравоходу. Подібну тактику визначає взаємовідношення стравоходу з оточуючими його органами і великими судинами при раку.
Хворий Б. 32 років, поступив в клініку зі скаргами на періодично виникає помірну дисфагію протягом останніх 4 років. До лікарів не звертався, так як загальний стан його залишалося хорошим, він не худнув, зберігав працездатність. Два місяці тому при диспансеризації виявлена пухлина стравоходу. Направлений для хірургічного лікування з діагнозом раку стравоходу.
У нашій клініці при дослідженні стравоходу з барієм на переднелевой стінці його на рівні IV-VI грудних хребців виявлено дефект наповнення з рівними контурами (рис. 47). Перистальтика стінки стравоходу виразна на всьому протязі. Супрастенотіческого розширення стравоходу не виявлено. Рентгенологічна картина характерна для доброякісної пухлини стравоходу.
З метою уточнення характеру пухлини проведена езофагоскопія, при якій на відстані 25 см від верхніх різців відзначено вибухне слизової лівої і передньої стінок стравоходу в його просвіт. Слизова над цією ділянкою белесоватая, але гладка. Езофагоскопа вільно проведено глибше, з відстані 33 см слизова стравоходу не змінена. Езофагоскопічної картина свідчить про наявність доброякісної внутрістеночних розташованої пухлини стравоходу.
Під комбінованим ендотрахеальним наркозом проведена операція. Грудна порожнина розкрита розрізом через п'яту міжребер'ї справа. Виявлено помітне випинання медіастинальної плеври, верхня третина якої перетиналася непарної веною. Після перетину останньої між двома шовковими лігатурами проведена медіастинотомія. У стінці веретеноподібно розширеного стравоходу виявлена щільна пухлина, над нею між двома "держалкамі" м'язова оболонка стравоходу розсічена в поздовжньому напрямку і розсунута тупо в обидві сторони, після чого виявлено белесоватая пухлина, що складається з трьох з'єднаних між собою вузлів. Пухлина прошита Z-образним шовковим швом, при підтягуванні за який тупим і частково гострим шляхом вона вилущив без пошкодження слизової оболонки стравоходу. Після вилущеними пухлини відзначена виражена атрофія м'язової оболонки, тому після ушивання її вузловими шовковими швами стінка стравоходу укріплена платівкою з полівінілалкогольной губки. Післяопераційний період протікав гладко. Через 48 годин після операції дозволено пити, до 6 діб отримував рідку їжу, а після 20 - отримує загальний стіл.
Дистанційна пухлина мала розмір 8X4X4 см, вага 13,7 г, білястого кольору, щільної консистенції. Форма пухлини дугоподібна, вона складається з трьох вузлів, з'єднаних між собою товстими тяжами (рис. 48). Гістологічне дослідження виявило картину лейоміоми.
Таким чином, хворому виконана щадна операція - вилущеними пухлини - завдяки правильній діагностиці.
Внутріпросветние пухлини тільки при невеликих розмірах і тонкій ніжці можуть бути видалені через езофагоскопа, в інших випадках роблять їх висічення після торакотомії і езофаготомією.
Післяопераційний період після видалення доброякісних пухлин стравоходу протікає зазвичай без ускладнень. Віддалені результати сприятливі. З 35 хворих, оперованих в нашій клініці, все одужали і повернулися до своєї колишньої роботи. Рецидивів пухлини в віддаленому періоді не відзначено.
На закінчення слід підкреслити, що в діагностиці доброякісних пухлин стравоходу велике значення має розумна оцінка клінічних даних в поєднанні із застосуванням сучасних методів дослідження. Небезпека злоякісного переродження обумовлює необхідність можливо більш раннього їх видалення.
- Березів Ю. Є. і Григор'єв М. С. Хірургія стравоходу. М. тисяча дев'ятсот шістьдесят п'ять.
- Гукасян А. А. Укр. Хпр. 1960 N 9, с. 44.
- Малиновський Н. Н. Укр. хір. 1954 N 5, с. 74.
- Багатотомне посібник з хірургії. Т. 6. кн. 2. М. +1966.
- Петровський Б. В. Суворова Т. А. Нов. хір. арх. 1956, N 1, с. 16.
Джерело. Петровський Б.В. Вибрані лекції з клінічної хірургії. М. Медицина, 1968 (Учеб. Літ. Для студ. Мед. Ін-тів)