Перетравлення є перетворення продуктів харчування в більш прості речовини, які можуть всмоктуватися в кишечнику. Будь-яке порушення перетравлення або всмоктування їжі веде до недостатності харчування. Дефіцит маси тіла хворого з різними гіповітамінозами, абдомінальний больовий і диспептичний синдроми - це лише надводна частина айсберга проблеми хворих з мальдігестія.
Що ж стосується глибинних проблем, то симптоми, які спостерігаються при мальдигестії, можуть відвести такого пацієнта далеко від гастроентеролога. Такий пацієнт може потрапити, наприклад, до дерматолога або алерголога. Це відбувається тому, що недопереваренная химус для нижчих відділів тонкого кишечника являє собою не тільки сприятливе середовище для гнилостно-бродильної диспепсії, а й набір антигенів, взаємодіючих з потужним імунним органом нашого організму - пеєрових бляшками слизової кишечника. Як тільки виснажується синтез імуноглобуліну А, який нейтралізує антигени на поверхні слизової кишечника, антигени починають надходити в кровотік з розвитком найрізноманітніших алергічних проявів у вигляді кропивниці, алергодерматозів або бронхіальної гіперреактивності. В деяких випадках буває важко розібратися, що стало причиною алергії, а що наслідком, так як замикається патологічний коло.
Різноманітність причин порушень травлення і всмоктування нутрієнтів, перераховане нижче, обумовлює часту зустрічальність хворих з різними видами диспепсії на лікарському прийомі.
Як причини порушення травлення в літературі [13, 15] традиційно виділяють:
- Недостатність порожнинного травлення внаслідок:
- панкреатичної зовнішньосекреторної недостатності при хронічному панкреатиті, субтотальной панкреатектомії, раку підшлункової залози, свищах підшлункової залози, муковісцидоз;
- інактивації травних ферментів і зниження активності Ентерокиназа в дванадцятипалій кишці при гастродуоденіті, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, дисбиозе тонкої кишки, синдромі Золлінгера - Еллісона;
- порушення транзиту кишкового вмісту і змішування ферментів з харчовим химусом при синдромі подразненого кишечника, діареї, станах після ваготомії і дренуючих операцій, дуодено- і гастростазе, интестинальной псевдообструкціі;
- зниження концентрації ферментів (в результаті свого роду «розведення») при постгастроектомічному синдромі, дисбиозе тонкій кишці, стані після холецистектомії;
- порушення продукції холецистокинина, панкреозимина, секретину;
- дефіциту жовчних кислот в тонкій кишці при біліарної обструкції, гепатитах, первинному біліарному цирозі, патології термінального відділу тонкої кишки, дисбиозе тонкої кишки, лікуванні холестирамином;
- гастрогенную недостатності при резекції шлунка, гастроектоміі, атрофічному гастриті.
- Порушення пристінного травлення:
- при дефіциті дисахаридаз (вроджена, придбана лактазная або інша дисахаридазная недостатність);
- в результаті дістрофізаціі і загибелі ентероцитів (хвороба Крона, глютенова ентеропатія, саркоїдоз, радіаційний, ішемічний та інші ентерити).
- Порушення відтоку лімфи від кишечника (обструкція лімфатичних проток) при лімфангіектазіі, лімфомі, туберкульозі кишки, карціноіде.
- Поєднані порушення при цукровому діабеті, лямбліозі, гіпертиреозі, гипогаммаглобулинемии, амілоїдозі, СНІД та інші патологіях.
Аналізуючи всю гаму причин мальдигестії, можна прийти до висновку, що в більшості клінічних випадків винуватцем ферментативної недостатності є не абсолютне зниження продукції ферментів підшлунковою залозою, а скоріше умови, коли достатня або навіть більша кількість панкреатичних ферментів не має можливості або активуватися, або контактувати достатню кількість часу з субстратом (наприклад, коли при підвищеній мікробної контамінації кишки при проведенні антибактеріальної терапії знижується РН тонкої кишки і панкреатичні ферменти втрачають свою активність).
Вторинна, або відносна, внешнесекреторная недостатність підшлункової залози є наслідком усього різноманіття причин malnutrition і реалізується через зміну рН тонкої кишки, порушення її моторики і розвиток дисбіозу (надлишкового бактеріального росту). Крім того, факторами розвитку вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози можуть бути похибки в дієті (прийом надмірної кількості жирної, смаженої, гострої їжі, алкоголю). При цьому, незалежно від каузального фактора і патогенетичних особливостей розвитку панкреатичної недостатності, остання призводить до порушення процесів травлення і обмежує засвоєння їжі.
У зв'язку з цим практично всі вищевказані стану є показаннями до призначення замісної Поліферментні терапії і забезпечення умов в шлунково-кишковому тракті (ШКТ) для їх роботи [12, 17]. Отже, на тлі замісної терапії панкреатичні ферменти необхідно враховувати стан не тільки підшлункової залози, але і всього шлунково-кишкового тракту, особливо при діареї, підвищеному бактеріальному рості в тонкій кишці і пострезекційних синдромах.
Інше питання - це вибір Поліферментні препарату для замісної терапії, доза панкреатину, час його призначення, форма випуску та тривалість прийому. Терапія травними ферментами є одним з найбільш актуальних напрямків комплексного лікування хворих з синдромом порушеного травлення, особливо при неможливості усунення причин його розвитку, перш за все при органічної патології шлунково-кишкового тракту. Сьогодні в клінічній практиці використовується велика кількість ферментних препаратів, що відрізняються комбінацією компонентів, ензимної активністю, сировиною для їх отримання, способом виробництва і формою випуску.
Останнім часом ферментні препарати використовують все частіше, що обумовлено збільшенням числа хворих, які страждають захворюваннями шлунково-кишкового тракту, в тому числі підшлункової залози [13, 14].
Залежно від складу ферментні препарати можна розділити на кілька груп [10]:
- Екстракти слизової оболонки шлунка, основним активним компонентом яких є пепсин (абомин, ацідінпепсін, пепсидил, пепсин).
- Препарати чистого панкреатину тваринного походження, що містять панкреатичні ферменти, в тому числі амилазу, ліпазу і трипсин, без ентеросолюбільной оболонки - Мезим форте і з енетеросолюбільной оболонкою (Пангрол, панцитрат, Мезим форте 10 000, креон, панзіном форте Н і ін.).
- Препарати, що містять панкреатин, компоненти жовчі, гемицеллюлазу (дигестал, фестал, ензістал, дігестін і ін.).
- Комбіновані ферменти, в тому числі комбіцін (комбінація панкреатину й екстракту рисового грибка), панзинорм форте (комбінація ліпази, амілази, трипсину, хімотрипсину і холевой кислоти, гидрохлоридов амінокислот).
- Препарати, що містять лактазу (тілактаза, лактраза).
- Препарати ферментів рослинного походження (солізим, Нігедаза, Сомілаза, Ораза).
Традиційно для корекції процесів травлення використовують панкреатин, який отримують з підшлункової залози тварин. У другій половині минулого століття стали застосовувати ферменти рослинного або грибкового походження, у яких є як мінімум два дуже важливих властивості - це стійкість до низьких значень рН і можливість застосування у пацієнтів з вихідною алергією на тваринний панкреатин. Але надії на рослинну групу ферментів зазнали краху через незрівнянно низьку активність рослинних ферментів. Панкреатин, по суті справи, застосовували вже на початку XX століття, коли хворим призначали порошок, приготований з висушеної підшлункової залози великої рогатої худоби [17]. Перший досвід купірування стеатореї за допомогою висушеного екстракту підшлункової залози походження у хворих панкреатитом був успішний, але в умовах інтенсивного кислотоутворення, характерного для верхніх відділів травного тракту, панкреатин частково інактивується в шлунку, що обмежує його лікувальний ефект. Хоча і в наші дні, незважаючи на створення нових, більш сучасних форм випуску Поліферментні препаратів, панкреатин без кислотоустойчивой оболонки у вигляді порошку або таблеток знаходить широке застосування при порушеннях травлення.
Так, в світі на сьогоднішній день відомо кілька препаратів без кислотоустойчивой оболонки - це cotazym, kuzym, viokase, дігестін і інші. На території Східної Європи і в Україні використовується Мезим форте, який є препаратом панкреатину без кислотоустойчивой оболонки. Група так званих безоболочечних панкреатин починає діяти в найбільш проксимальному відділі тонкого кишечника - дванадцятипалій кишці, тобто саме там, де виділяється головний рилізинг-пептид - холецистокінін-рилізинг-фактор, який руйнується під дією трипсину. Тому раннє вивільнення амілази, протеази і ліпази має свої переваги і недоліки.
Недоліком безоболочечний панкреатину є руйнування ліпази соляною кислотою шлунка. При підтвердженої недостатності підшлункової залози буде необхідна велика доза ферментів, зокрема ліпази, яку може дати панкреатин в кислотоустойчивой оболонці.
Однак можливість зменшити больовий синдром є дуже важливою особливістю безоболочечних ферментних препаратів. При правильному підборі дози ми маємо можливість полегшити стан хворого, підвищити якість його життя.
Створення нових форм препаратів, що містять панкреатин, у вигляді таблеток і драже в ентеросолюбільной кислотоустойчивой оболонці, а також гранул, мікротаблеток і мікросфер з кислотостійкої оболонкою, поміщених в капсулу (тому їх називають двухоболочечнимі), дозволило збільшити концентрацію активних ферментів в тонкому кишечнику.
Однак для кожного ферментного препарату є своє місце і свої особливості призначення в лікуванні гастроентерологічних хворих.
В останні роки виконано ряд досліджень, в яких були показані нові можливості оптимізації ведення пацієнтів з різними захворюваннями шлунково-кишкового тракту при призначенні Мезиму форте, а саме:
- корекція Мезим форте дисфункції підшлункової залози у пацієнтів з ацетонемічний синдром не тільки для купірування диспептического синдрому, але і для прискорення реабілітації таких пацієнтів [5];
- нормалізація перетравлює здібності хімусу за допомогою Мезиму форте у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень і дисбалансом кишкової мікрофлори дозволила не тільки купірувати явища диспанкреатизм, але і подовжити період ремісії основного захворювання [1];
- включення Мезиму форте в схему ступінчастою ферментної терапії у хворих з неспецифічним виразковим колітом при поступовому переході з більш високих доз на низькі разові і добові дози ферментів дозволило достовірно поліпшити якість життя і подовжити період безрецидивного перебігу захворювання [2].
Тому Мезим форте, що містить панкреатичні ферменти в збалансованих дозах, продовжує широко використовуватися в клінічній практиці для регуляції травлення і функції підшлункової залози у людей будь-якого віку, в тому числі дітей та вагітних жінок.
Н.В. ХАРЧЕНКО, д.м.н. професор
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м Київ