Являють собою мішкоподібні випинання стінки ОК. Вроджені дивертикули розвиваються внаслідок порушення гістогенезу в період ембріонального розвитку. Придбані дивертикули виникають в результаті випинання СО через дефекти в м'язовій оболонці (помилковий дивертикул).
М'язовий шар ОК найбільш слабо виражений між поздовжніми м'язовими стрічками, тому саме тут найчастіше утворюються дивертикули. Вони чаші локалізуються в місцях входження в стінку кишки кровоносних судин. Причинами, які сприяють виникненню дивертикулів, є запальні процеси в кишці, що ослабляють її стінку, і підвищення внутрипросветного тиску (при запорах).
Дивертикули мають шийку довжиною 3-5 мм і тіло діаметром 0,5-1,5 см. За частотою вони посідають перше місце серед дивертикулів інших відділів шлунково-кишкового тракту. Дивертикули ОК вперше були виявлені Morgagni в 1700 р
Дивертикулез ОК часто зустрічається у осіб у віці старше 40 років, причому з віком це захворювання зустрічається частіше. Основну масу хворих (до 80%) складають особи старше 60 років (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).
Дивертикулез часто зустрічається в тих країнах, де населення вживає бесшлаковую їжу і велика кількість рафінованих вуглеводів.
Майже у 80% хворих спостерігаються множинні дивертикули. Уражається будь-яка частина ОК, але найбільш часто (68% випадків) сигмовидная OK (С.К. Малкова, 1973; Mianoglarra, 1961).
Розрізняють істинні, або вроджені, і неправдиві, або придбані, дивертикули ОК. У першому випадку стінка дивертикула складається з усіх шарів стінки кишки, у другому - позбавлена м'язового шару, і дивертикул являє собою грижеподобноє випинання СО і підслизового шару. Вроджені дивертикули зазвичай бувають поодинокими і виявляються в правій половині ОК. Більшість дивертикулів ОК зустрічається у дорослих і відноситься до придбаних. Розташування дивертикулів по відношенню до кола кишки досить характерно.
Вони ніколи не проникають в taenia. Більшість з них виникає на бічних стінках кишки між брижових і двома протівобрижеечнимі taenia. Дивертикул складається з вузької шийки, що проходить через м'язовий шар кишки, і розширеного тіла, розташованого поза м'язової оболонки.
Для освіти дивертикулів крім зазначених факторів має значення порушення моторики ОК і підвищення внутрикишечного тиску (кишкова гіпертензія). У виникненні підвищеного тиску в кишці важливу роль відіграє процес сегментації, який в нормі сприяє порционному просуванню калових мас по кишечнику. Внутрішньокишкове тиск в замкнутих сегментації і спазмування порожнин можуть підвищуватися в 10 разів і більше порівняно з нормою. В результаті тривалого спастичного стану виникає значне потовщення м'язів кишкової стінки.
В подальшому відбувається грижовоговипинання СО через слабкі ділянки м'язового шару ОК. У міру збільшення дивертикула відбувається виснаження його стінки, атрофія СО. Застояне в дивертикулі кал викликає утворення ерозій, виразок, розвиток запального процесу (дивертикуліт).
клінічна картина
Розрізняють 5 клінічних варіантів дивертикулеза ОК.
Безсимптомний дивертикульоз, хронічний дивертикуліт (проявляється невизначеною тягне болем в лівій половині живота, метеоризмом, виділенням слизу і крові з заднього проходу, наполегливою запором, проносом, відчуттям неповної дефекації), гострий дивертикуліт і ускладнений дивертикулит.
Гострий дивертикуліт виникає приблизно у 20% хворих дивертикулезом. Виявляється раптовими сильними болями в лівій половині живота, затримкою стільця, підвищенням температури тіла, частоти пульсу, лейкоцитозом, напругою м'язів передньої черевної стінки, симптомом подразнення очеревини та ін.
Гострий дивертикуліт може дати ряд ускладнень: околокішечной абсцес, внутрішній свищ (кишково-міхурово, сигмовидної-матковий, сигмовидної-вагінальний, ректальні кровотеча, часто профузне, що вимагає хірургічного втручання).
Дивертикули правої половини ОК зустрічаються значно рідше. Вони, як правило, бувають істинними, одиночними, не схильними до рецидивів і перфорації. При запаленні цих дивертикулів відзначаються гострі болі внизу живота або по всьому животі, які через деякий час локалізуються в правої клубової області. Відзначаються також нудота, блювота, втрата апетиту, запор або пронос.
При об'єктивному дослідженні відзначається напруження м'язів у правій клубової області. Підвищується температура тіла, в периферичної крові спостерігається лейкоцитоз. Клінічно такі випадки дуже важко відрізнити від гострого апендициту. Запалені дивертикули СК зазвичай утворюють так звані запальні пухлини, які навіть під час операції важко відрізнити від раку СК (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987). На тлі дивертикулита може статися перфорація дивертикулу в вільну черевну порожнину (у 2-27%) з розвитком перитоніту.
При перфорації в заочеревинному клітковину розвивається її флегмона. При перфорації в клітковину, розташовану між листками брижі кишки, розвивається параколіческій абсцес. Іншим ускладненням дивертикулита є формування абсцесів в замкнутій порожнині дивертикула. При прориві абсцесу в черевну порожнину розвивається перитоніт, в порожнистий орган - внутрішній свищ. Тривало існуючий дивертикуліт веде до виникнення передаються статевим шляхом, наслідком якого нерідко є розвиток НК.
Кровотеча (від аррозии артеріального стовбура, розташованого у шийки дивертикула) виникає у 3-5% хворих дивертикулом ОК. Кровотеча виникає раптово, нерідко буває профузним і проявляється загальними (слабкість, запаморочення, блідість, тахікардія та ін.) І місцевими (домішка зміненої крові в калі) явищами. Хірургічного лікування підлягають до 30% хворих з кровотечею. Перед операцією необхідно точно знати локалізацію джерела кровотечі, для чого використовують колоноскопію.
Діагноз дивертикулів ОК ставиться на підставі анамнезу, клініки і рентгенологічних даних. Основне значення в діагностиці дивертикулеза ОК має РІ за допомогою барієвої клізми і подальшого контрастування. При іригоскопія дивертикули виявляються у вигляді округлої форми депо барієвої суспензії, що виходить за межі кишки. При подвійному контрастировании залишаються туго заповненими дивертикули добре видно на тлі рельєфу СО. При свищах визначаються вузькі ходи, розташовані поза просвіту кишки і сполучені з її просвітом.
При дивертикулезе і хронічному дивертикулите проводять консервативне лікування (дієта, спазмолітики, антибіотики, сульфаніламідні препарати, теплі клізми з розчином антисептиків). Гострий дивертикуліт також підлягає консервативному лікуванню. При виникненні небезпечних для життя ускладнень (перфорація дивертикула, НК, внутрішні свищі, масивна кровотеча, виражений дивертикулит з частими загостреннями), що спостерігаються приблизно у 20% хворих дивертикулитом, виробляють оперативне втручання.
Показаннями до оперативного лікування дивертикулит є і абсцеси, ракове переродження дивертикула, рецидивуючий перебіг захворювання.
Оптимальною операцією вважається одномоментна резекція ураженої ділянки кишки. Вважається за доцільне поєднувати ці операції з міотомія ОК, що веде до зниження внутрипросветного тиску. При кровотечі оперативне лікування полягає в ушивання кровоточить і інвагінації дивертикулу в просвіт кишки або резекції ділянки кишки. Смертність при екстрених операціях досягає 20%. Застосування останніх вважається допустимим при ускладнених формах дивертикулита (вільна або прикрита перфорація без явищ вираженого перитоніту, внутрішні і зовнішні свищі), коли можливе з'єднання незмінених решт ОК.
При підозрі на ненадійність анастомозу слід накласти розвантажувальний свищ на поперечну ОК. При наявності абсцесу, виражених запальних змін стінки кишки, НК показано двухмоментное оперативне втручання (операція Гартмана або резекція з виведенням обох кінців кишки в перший етап і відновлення кишкової прохідності - у другій).
При профузном кровотечі найбільш радикальною операцією вважають субтотальную колектомію з одномоментним або відстроченим ілеоректальним анастомозом.
В останні роки принципи лікування дивертикулеза і дивертикулита ОК піддаються перегляду. На противагу класичної формулою «оперувати тільки при ускладненнях» багато хто починає схилятися на користь превентивної хірургії дивертикулеза. Мета операції при цьому - поліпшити моторику і ліквідувати зміни м'язового шару ОК. Це здійснюють міотомія.
Існує кілька варіантів миотомии - поздовжня, множинна, поперечна. В даний час часто застосовують компенсовану подовжню і поперечну коломіотомію (Kenewell, 1977; Castrini і Papalardo, 1981).