Причина виникнення дивертикулу уретри на сьогоднішній день залишається невідомою. Передбачається, що дивертикули мають вроджену природу. Однією з гіпотез була запропонована родова травма, однак слід зауважити, що дивертикул уретри досить часто діагностуються у родили жінок.
В даний час найбільшого поширення набула теорія, згідно з якою, внаслідок обструкції (закупорки) усть парауретральних залоз, на тлі повторних інфекцій сечовивідних шляхів формуються періуретральних абсцеси, розкривається згодом в просвіт уретри (сечовипускального каналу). Епітелізація соустя між просвітом уретри і порожниною кісти призводить до формування шийки дивертикула (Рис. 1). Парауретральние залози розташовані переважно на протязі дистальної частини сечівника, що і пояснює той факт, що гирла більше 90% дивертикулів уретри відкриваються саме в цю ділянку уретри. Повторні обструкції, інфікування і запалення дивертикула призводять до загострень симптомів і збільшення розмірів дивертикулів. Також розглядається гіпотеза ятрогенного (внаслідок лікарського втручання) генезу дивертикулів послевнутріуретральних втручань, наприклад, парауретральние ін'єкції колагену можуть бути причиною виникнення дивертикулів уретри.
Рис.1 Схема формування парауретральной кісти і дивертикулу уретри
А. Обтурація протоки парауретральной залози, що призводить до порушення відтоку секрету залози.
В. Формування ретенционной кісти на місці залози
С. Інфікування і абсцедирование кісти, що призводить до формування розриву стінки кісти і дренування її в просвіт уретри.
D. Формування дивертикулу уретри.
Симптоми дивертикулу уретри
Дивертикули уретри часто протікають безсимптомно.
Класичні симптоми дивертикула уретри об'єднані в тріаду або правило трьох «Д» (дизурія - хворобливе сечовипускання), постмікціонний дриблінг (підтікання після сечовипускання) і діаспорян - біль, пов'язаний з статевим актом).
В даний час тріада симптомів зустрічається у меншості пацієнток, можливо, вона мала клінічну цінність виключно в дорентгенологіческую епоху. Найчастішими симптомами дивертикулу уретри є: ургентної, імперативність (наказовий позив до сечовипускання) і прискорене сечовипускання (40-100%), дизурія (30-70%), рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів (30-50%), діаспорян (10-25 %), постмікціонний дриблінг (підтікання після сечовипускання) (10-30%) і гематурія (домішка крові в сечі) (10-25%).
Дивертикул уретри може також виявлятися при огляді в кріслі як хворобливе освіту (35%) або проявлятися нетриманням сечі (32%), камінням уретри і сечового міхура (1-10%), гнійними виділеннями з уретри (12%) і затримкою сечі (4 %). Багато пацієнток проходять через велику кількість консультацій у різних лікарів, перш ніж їм буде встановлений правильний діагноз. За останніми даними, середній проміжок часу між проявом і діагностірованіемзаболеванія становить майже 10 місяців, проте в багатьох випадках дивертикул уретри діагностується значно пізніше.
Якість життя цих пацієнток значно погіршується. Загострення симптомів можуть носити епізодичний характер, а тривалість періоду ремісії може досягати і декількох років. Коли пацієнтки звертаються до лікаря з приводу хронічного тазового болю, порушень сечовипускання і частих епізодів рецидивуючих інфекцій, можливість наявності дивертикулу уретри часто залишається поза увагою лікаря.
Чим небезпечне наявність дивертикула уретри?
Дивертикул уретри може призводити до виникнення великої кількості ускладнень. Застій сечі в дивертикулі уретри призводить до його інфікування, що в свою чергу призводить до загострення запальних процесів, і як наслідок, до загострення симптомів. Періодичні загострення інфекцій сечових шляхів відзначаються приблизно у 30% пацієнток.
Порушення відтоку сечі також сприяє загущення уретральной слизу і депонування сечових солей і призводить до формування вторинних конкрементів (каменів) дивертикулу (1,5-10% випадків).
Дивертикул уретри великих розмірів можуть порушувати відтік сечі з сечового міхура, приводячи до гострої затримки сечі.
Хронічне запалення слизової оболонки дивертикула уретри може стати причиною метаплазії (зміни структури) і малігнізації (злоякісного переродження) слизової оболонки, що вистилає дивертикул, з появами фокусів перехідно-клітинного або ороговевающего раку. Подібні випадки трапляються вкрай рідко, так, в сучасній літературі є не більше 100 описаних випадків пухлини дивертикулу уретри.
діагностика
Адекватне обстеження є головним принципом діагностики дивертикула уретри. В ідеалі діагностичні методи дослідження повинні надавати лікарю відомості про кількість, розміри, розташування, анатомічної конфігурації процесу і повинні бути спрямовані на виявлення як великих, так і дрібних дивертикулів, а також їх ускладнень, таких як пухлина або камінь дивертикулу уретри.
Крім детального збору анамнезу захворювання, для постановки діагнозу необхідно:
Диференціальна діагностика дивертикулу уретри також утруднена через велику кількість гінекологічних та урологічних діагнозів, які підлягають виключенню, таких, як кіста стінки піхви, абсцес залози Скина, періуретральних фіброз, ектопічне уретероцелє, карцинома, хронічний цистит, інтерстиціальний цистит. Дивертикул уретри слід виключати у всіх пацієнток при наявності таких діагнозів, як ідіопатична тазовий біль або психосоматичний розлад, так як багато подібних пацієнтки відзначають лише неспецифічні симптоми даного захворювання.
Вибір методу лікування дивертикула уретри залежить від його прояви. Пацієнткам, які не відзначає симптомів дивертикулу уретри, лікування не показано.
Пацієнтки з вираженими симптомами, а також пацієнтки з частими епізодами загострень, що знижують якість життя, потребують хірургічного лікування. Передопераційна підготовка включає в себе короткий курс антибактеріальної терапії з метою ліквідації запальних явищ в дивертикулі. У передопераційному періоді у пацієнтів з супутнім стресовим нетриманням сечі необхідно визначити метод корекції нетримання сечі.
Операція полягає в висічення випинання стінки сечовипускального каналу з наступною пластикою дефекту. Виконується виключно через піхву. Найбільш частими ускладненнями є: нетримання сечі (1,7-16,1%), уретровлагаліщний свищ (0,9-8,2%), стриктура уретри (0-5,2%), рецидив дивертикула (1-25%) і рецидивні інфекції сечовивідних шляхів (0-31,3%).
Перед операцією необхідно поінформувати пацієнтку про можливу появу після операції нетримання сечі, причиною якого може бути усунення перешкоди відтоку сечі у вигляді дивертикула, у пацієнток, які мають схильність до нетримання (в даному випадку дивертикул грає роль утримує механізму), або интраоперационное пошкодження анатомічних механізмів утримання сечі . Пацієнтки також повинні знати, що після дівертікулектоміі, можливо, буде потрібно хірургічна корекція нетримання сечі.
Факторами ризику для розвитку ускладнень після трансвагінальної дівертікулектоміі (чрезвлагаліщного видалення дивертикула уретри) є пізня діагностика (більше 12 міс від початку захворювання), розмір (більше 4 см) і складна конфігурація дивертикула (підковоподібний і т.п.).
З огляду на частоту народження даного захворювання оперативне лікування повинно виконуватися фахівцями мають досвід виконання подібних втручань і володіють різними методами пластики сечівника в тому числі з використанням тканинних клаптів (Марціуса і т.п.).