Поширеність серцевої недостатності в європейській популяції становить від 0,4 до 2%. Частота її швидко збільшується з віком. На відміну від інших поширених серцево-судинних захворювань, смертність від серцевої недостатності, скоригована за віком, також підвищується. Якщо не вдається встановити причину серцевої недостатності, то прогноз несприятливий. Близько половини хворих з цим діагнозом помирають протягом 4 років, а серед пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю летальність протягом 1 року перевищує 50% [1]. До числа основних досягнень у вивченні серцевої недостатності можна віднести встановлення патогенетичної ролі нейрогуморальних систем, яке дозволило докорінно переглянути підходи до лікування цього стану. В даний час велика увага приділяється не тільки купірування симптомів, але і профілактиці прогресування серцевої недостатності і смерті. З цією метою найчастіше використовують інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і β-адреноблокатори. Серед останніх доведеною ефективністю у хворих на серцеву недостатність володіють карведилол, метопролол і бісопролол. Хоча блокатори нейрогуморальних систем покращують прогноз хворих на серцеву недостатність і затримують її прогресування, вони зазвичай не роблять безпосереднього впливу на клінічні прояви цього стану. Більш то-го, необережне застосування β-адреноблокаторів при декомпенсації серцевої недостатності може при-вести до наростання симптомів за рахунок негативного інотропного дії, в той час як інгібітори АПФ нерідко викликають артеріальну гіпотонію. У зв'язку з цим призначення блокаторів нейрогуморальних систем не скасовує необхідність у використанні стандартних засобів, перш за все діуретиків. Важливість адекватної діуретичної терапії демонструє наступне спостереження.
Через 2-3 місяці знову відзначено погіршення стану. Турбувала задишка при невеликому фізичному навантаженні, визначалися поширені набряки, асцит. Хворий щодня приймав фуросемід по 80 мг, проте добитися істотного збільшення діурезу не вдавалося. На тлі активної діуретичної терапії спостерігалося зниження рівня калію до 3,2 ммоль / л. Доза еналаприлу була збільшена до 20 мг / сут, але потім її довелося знизити через артеріальної гіпотонії (90/55 мм рт. Ст.). Після приєднання спиронолактона в дозі 100 мг / сут набряки дещо зменшилися, однак виражена задишка, напади серцевої астми і схильність до гіпокаліємії зберігалися.
При надходженні в клініку стан середньої тяжкості. Задишка. Ціаноз особи. Виражені набряки ніг. У легенях вислуховуються недзвінкі хрипи в нижніх відділах легень. Частота серцевих скорочень 92 за хвилину. АТ 110/70 мм рт. ст. Тони серця глухі, систолічний шум на верхівці серця. Живіт збільшений в об'ємі за рахунок вільної рідини. Розмір печінки по Курлову 10 / 4-10-8 см. Селезінка не збільшена. На ЕКГ блокада лівої ніжки пучка Гіса. При рентгенографії виявлено збільшення серця в розмірах, посилення легеневого малюнка за рахунок застою рідини. При ехокардіографії виявлено дилатація всіх камер серця (діастолічний розмір лівого шлуночка 7,3 см) і зниження фракції викиду лівого шлуночка до 23% (рис. 1). Рівень калію крові - 3,3 ммоль / л, загального холестерину сироватки - 128 мг / дл, холестерину ліпопротеїдів низької щільності 82 мг / дл.
Мал. 1. Виражена дилатація лівих камер серця на Ехокардіограма
Таким чином, у хворого була виявлена картина дилатаційною ураження серця, яке характеризувалося значним погіршенням насосної функції лівого шлуночка і тяжкою серцевою недостатністю, рефрактерної до терапії, що проводиться. При відсутності артеріальної гіпертонії і пороку серця в таких випадках в першу чергу слід виключати ІХС та алкогольну кардіоміопатію. Діагноз атеросклерозу коронарних артерій представлявся малоймовірним, враховуючи відсутність стенокардії і інфаркту міокарда в анамнезі, а також основних чинників ризику, хоча виключити цей діагноз можна тільки за допомогою коронарної ангіографії. За словами хворого і його родичів, алкоголь практично не вживає. Можливими причинами ДИЛАТАЦІЙНА ураження серця є також міокардит, ендокринні (гіпотиреоз, акромегалія), системні (саркоїдоз, спадковий гемохроматоз, системна склеродермія), нейром'язові захворювання, променева терапія, прийом антрациклинов. Даних на користь зазначених захворювань отримано не було. Слід зазначити, що виключити міокардит на підставі клінічної картини складно, проте виконання біопсії міокарда не представлялося можливим. Діагностована дилатаційна кардіоміопатія, хронічна серцева недостатність III функціонального класу.
У клініці проводилося внутрішньовенне введення дигоксину і фуросеміду, збільшені дози еналаприлу до 20 мг / сут і спіронолактону до 150 мг / сут. В подальшому фуросемід був замінений на торасемід (Діувер) в дозі 20 мг / сут. В результаті лікування значно зменшилися задишка і розміри печінки, припинилися напади серцевої астми, практично повністю пройшли набряки. Рівень калію підвищився до 4 ммоль / л. Після виписки продовжував прийом дигоксину в дозі 0,25 мг / сут, торасеміду в дозі 20 мг 2-3 рази на тиждень, еналаприлу в дозі 20 мг / сут. Спіронолактон був поступово скасований. При цьому рівень калію залишався нормальним. При застосуванні торасеміду була відсутня проблема термінового діурезу, що розвивалося в перші 2 години після прийому фуросеміду. Розпочато терапія карведилолом в дозі 3,125 мг два рази на добу, яку поступово збільшили до 25 мг два рази на добу. При амбулаторному обстеженні через 2 місяці стан залишається стабільним. Турбує помірно виражена задишка, однак набряки відсутні. При ехокардіографії виявлено зменшення діастолічного розміру лівого шлуночка до 6,5 см і збільшення фракції викиду до 32%.
Дилатаційна кардіоміопатія - це важке захворювання серцевого м'яза, яке зазвичай характеризується прогресуючим перебігом. Етіологія його залишається невідомою, тому лікування передбачає застосування патогенетичних засобів, що дозволяють зменшити прояви серцевої недостатності і затримати її прогресування. В термінальній стадії показана трансплантація серця. Всім хворим слід призначати інгібітори АПФ і β-адреноблокатори, проте при наростанні застійної серцевої недостатності ключове значення має адекватна діуретичний терапія. У керівництві Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування серцевої недостатності містяться наступні рекомендації щодо застосування діуретиків [1]:
При наявності затримки рідини, що супроводжується застоєм крові в легенях або периферичними набряками, діуретики є необхідним компонентом симптоматичного лікування серцевої недостатності. Їх застосування призводить до швидкого зменшення задишки і збільшення толерантності до фізичного навантаження (клас рекомендації I, рівень доказів А),
У контрольованих рандомізованих дослідженнях вплив діуретиків на симптоми і виживання хворих не вивчалося. Діуретики слід завжди призначати в комбінації з інгібіторами АПФ і β-адреноблокаторами (клас рекомендації I, рівень доказів С).
Таким чином, експерти рекомендують призначати діуретики всім хворим серцевою недостатністю II-IV функціонального класу. Вплив сечогінних засобів на виживаність таких пацієнтів не вивчалося в тривалих контрольованих дослідженнях, проте їх проведення недоцільно і неетично, враховуючи явний симптоматичний ефект препаратів цієї групи. Крім того, протоколи всіх досліджень інгібіторів АПФ і β-адреноблокаторів у хворих застійною серцевою недостатністю припускали обов'язкове застосування стандартних засобів, перш за все діуретиків. У зв'язку з цим монотерапія інгібітором АПФ або β-адреноблокатором обгрунтована тільки у хворих з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка, наприклад, після інфаркту міокарда.
Головною перевагою торасеміду (Діувера) є висока біодоступність, яка в різних дослідженнях становила 79-91% і перевершувала таку фуросеміду (53%) [2]. Висока і передбачувана біодоступність визначає "надійність" діуретичної дії торасеміду. Торасемід має досить тривалим періодом напіввиведення (3-5 ч), в той час як тривалість періоду напіввиведення фуросеміду, буметанід і піретанід становить близько 1 год [2]. Завдяки цьому торасемід діє довший фуросеміду. Торасемід метаболізується в печінці з утворенням декількох метаболітів. Тільки 25% дози виводиться з сечею в незміненому вигляді (проти 60-65% при прийомі фуросеміду і буметанід). У зв'язку з цим фармакокінетика торасеміду суттєво не залежить від функції нирок, в той час як період напіввиведення фуросеміду збільшується у хворих на ниркову недостатність. Цей факт має важливе значення, так як при наявності вираженого застою крові по великому колу кровообігу функція нирок зазвичай погіршується. Дія торасеміду, як і інших петльових діуретиків, починається швидко. При внутрішньовенному введенні воно досягає піку протягом 15 хв. Доза торасеміду 10-20 мг еквівалента 40 мг фуросеміду. При збільшенні дози (до 200 мг) спостерігалося лінійне підвищення діуретичної активності.
Мал. 2. Ефективність та безпечність торасеміду і фуросеміду в дослідженні TORIC (% хворих)
Схожі результати були отримані і в інших порівняльних дослідженнях. Наприклад, в 12-місячному дослідженні у 234 хворих частота госпіталізацій з приводу серцевої недостатності при лікуванні торасемідом була в два рази нижче, ніж в групі фуросеміду (17 і 39% відповідно; р<0,01) [4]. Применение торасемида сопровождалось также снижением частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин (44 и 59%; р=0,03) и длительности пребывания в стационаре в связи с сердечной недостаточностью (106 и 296 дней; р=0,02). В проспективном рандомизированном исследовании у 237 больных сердечной недостаточностью 9-месячная терапия торасемидом обеспечивала более значительное снижение функционального класса и улучшение качества жизни больных, хотя частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности достоверно не отличалась между группами больных торасемида и фуросемида [5].
Як і всі петльові діуретики, торасемід діє на висхідну частину петлі Генле, де він пригнічує реабсорбцію натрію і хлоридів. На відміну від фуросеміду, торасемід блокує також ефекти альдостерону і, відповідно, в меншій мірі посилює екскрецію калію [1]. Це перешкоджає розвитку гіпокаліємії, яка є одним з головних побічних ефектів петльових та тіазидних діуретиків, що підтверджує і наше спостереження. У гострих пробах збільшення доз торасеміду супроводжувалося лінійним зростанням діурезу та екскреції натрію і хлоридів, в той час як подібні зміни виведення калію виявлені не були [1]. У клінічних дослідженнях торасемід надавав мінімальний вплив на сироватковий рівень калію, який залишався стабільним навіть при тривалому застосуванні препарату в дозах 5-20 мг. У дослідженні TORIC частота гіпокаліємії при лікуванні торасемідом була значно нижче, ніж при використанні інших діуретиків (р = 0,013).
Доцільність приєднання карведилолу - неселективного β-адреноблокатора, який надає також блокуючу дію на a1-адренорецептори - до терапії сечогінними засобами, серцевими глікозидами та інгібіторами АПФ була продемонстрована в дослідженні COPERNICUS, в яке були включені 2289 пацієнтів з фракцією викиду лівого шлуночка менше 25% [7 ]. Тривалість терапії карведилолом (цільова доза 25 мг два рази на добу) або плацебо становила в середньому 10,4 міс. У групі карведилолу ризик смерті від будь-яких причин знизився на 35% (р = 0,00013), а смерті або госпіталізації - на 24% (р<0,001). Результаты лечения были сопоставимыми в различных подгруппах больных, в том числе с недавно развившейся декомпенсацией сердечной недостаточности. Благоприятный эффект карведилола проявлялся уже в первые несколько недель после начала терапии.