Ця клінічна форма дифтерії займає перше місце серед інших по частоті.
За поширеністю і тяжкості процесу виділяють три різновиди дифтерії зіву:
- локалізовану (обмежену);
Локалізована форма дифтерії зіва - зустрічається в практиці педіатрії. Вона характеризується відмежованою локалізацією плівчастих нальотів на піднебінних мигдалинах без поширення за їх межі. Підвидами цієї форми є островчатая, при якій нальоти на мигдалинах набувають вигляду розмежованих острівців, точок або смужок, і катаральна, що характеризується відсутністю нальотів.
Поширена форма дифтерії зіву протікає важче і проявляється ураженням більшої кількості тканин: нальоти при ній розсіюються за кордону мигдалин на слизову оболонку піднебінних дужок, піднебінного язичка і глотки.
Токсична форма дифтерії зіву відрізняється від поширеної вираженою реакцією з боку регіонарних лімфатичних вузлів з токсичним набряком шийної клітковини і значними проявами загальної інтоксикації. Виділяють три підвиди цієї форми дифтерії зіва. Перехідною формою від поширеної дифтерії до токсичної є субтоксіческая. Крім того, виділяють гіпер-токсичну і геморагічну форми, які характеризуються особливо злоякісним варіантом перебігу дифтерійного процесу.
Локалізована форма дифтерії зіву починається помірним підвищенням температури, головним болем, зниженням апетиту, слабкою хворобливістю при ковтанні. У деяких випадках біль в горлі взагалі відсутній, а погіршення загального стану виражено слабо.
При огляді зіву вже в 1-2-й день виявляється слабка або помірна гіперемія слизової оболонки мигдаликів, піднебінного язичка, дужок. Мигдалики збільшуються в розмірах, на їх поверхні з'являються типові нальоти. Спочатку вони виглядають на зразок паутинообразной сітки, а до кінця 1-х або на 2-у добу представляють собою чітко відмежовані накладення з гладкою або хвилястою поверхнею білого, сірувато-білого або жовтувато-білого кольору. Нальоти міцно прикріплені до підлягає тканин і не знімаються тампоном. Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються, стають слабо або помірно болючі при обмацуванні.
Місцеві прояви супроводжуються слабкістю, посиленням серцебиття. При раціональному лікуванні очищення зіва від нальоту настає через 2-3 дня.
Островчатая форма проявляється незначною гіперемією зіва, появою на мигдалинах (рідше і на слизовій язичка і дужок) щільно прикріплених нальотів відповідного виду, невеликим збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. Загальне самопочуття хворих страждає слабо або зовсім не порушено, температура тіла залишається в межах норми або підвищується до субфебрильних цифр.
Катаральна форма характеризується помірним збільшенням мигдаликів, невеликою гіперемією зіва, субфебрильною температурою. У більшості випадків при цій формі дифтерії діагноз ставиться тільки при бактеріологічному дослідженні.
Поширена форма дифтерії зіву часто є результатом прогресування запального процесу при локалізованої дифтерії, що обумовлено відсутністю правильно підібраного лікування останньої.
Захворювання починається помірною болючістю в горлі, підвищенням температури до 38-39 ° С, слабкістю, відсутністю апетиту, головним болем, розладом сну. Іноді симптоми загальної інтоксикації організму виражені незначно.
При огляді зіву виявляють почервоніння і характерні плівчасті нальоти на збільшених мигдалинах, слизовій піднебінних дужок та язичка, а іноді стінок глотки. Згодом нальоти товщають, набувають брудно-сірий колір. Регіонарні лімфатичні вузли значно збільшені, болючі при пальпації.
При серотерапії швидко поліпшується загальне самопочуття, вже через кілька днів зів повністю очищається від нальотів.
Токсична форма дифтерії зіву, як правило, починається з підвищення температури до 39-40 ° С, болісної головного болю, вираженої слабкості, розлади сну, відсутність апетиту, іноді блювання. Рідше токсична форма дифтерії супроводжується помірними загальними проявами з підвищенням температури до субфебрильних цифр. У деяких випадках висока лихоманка знижується вже на 2-3-й день, в результаті чого створюється помилкове враження почав одужання.
З самого початку захворювання з'являється хворобливість в горлі, в більшості випадків помірна. При огляді зіву виявляються нальоти, які мають тенденцію до швидкого поширення.
Через 1-2 дня визначається характерна клінічна картина: обличчя хворого бліде; губи сухі, потріскане; язик обкладений нальотом білого або бурого кольору; при огляді зіву визначається неприємний запах, мигдалини різко збільшені в розмірах, майже стикаються між собою, на їх поверхні є горбисті нальоти брудно-білого або буро-сірого кольору, що поширюються на м'яке і тверде небо, відзначаються почервоніння і набряклість м'якого піднебіння і стінок глотки. Часто дихання стає шумним, хрипить, голос набуває носовий відтінок.
При залученні в запальний процес носоглотки і порожнини носа спостерігаються рясні прозорі або з домішкою крові виділення.
Ще через 1-2 дні з'являються запальні зміни з боку верхнешейних лімфатичних вузлів і навколишнього їх підшкірної клітковини. Остання набрякає на більшому або меншому протязі. При цьому шкірні покриви над набряклими тканинами зберігають незмінений колір.
У більшості випадків набряк має двосторонню вираженість і займає всю підщелепні область. Крім того, набряк підшкірної клітковини має схильність до поширення на навколишні тканини. За ознакою поширеності набряку токсична форма дифтерії ділиться на три ступені: I ступінь - поширення набряку підшкірної клітковини до середини шиї, II ступінь - до верхньої межі ключиці, III ступінь - нижче ключиці.
Ускладнення, зумовлені загальної глибокої інтоксикацією, як правило, з'являються до кінця 1-го або частіше на 2-3-му тижні і пізніше.
Наслідки лікування проявляються не відразу. Спочатку через 5-10 днів зникає набряк, а потім відриваються нальоти, що залишають після себе ерозії і поверхневі некрози слизової оболонки.
Субтоксіческая форма відрізняється меншою виразністю симптомів: набряк слизової оболонки зіва і нальоти менш потужні, набряк шийної клітковини, як правило, локалізується в безпосередній близькості від уражених
регіонарних лімфатичних вузлів і частіше буває одностороннім. Серотерапія дає хороший ефект, розвиток ускладнень відзначається значно рідше в порівнянні з токсичної формою, вихід сприятливий.
Гіпертоксична форма зустрічається внестоящее час як рідкісний виняток і відрізняється від токсичної найтяжчої інтоксикацією з катастрофічно наростаючим занепадом серцево-судинної діяльності. У більшості випадків хворі гинуть в перші 3 5 днів хвороби.
Геморагічна форма реєструється вкрай рідко. Захворювання проявляється симптомами токсичної дифтерії II-III ступеня в поєднанні з рясними носовими кровотечами, кровоточивістю ураженої слизової оболонки зіву і крововиливами на шкірі. При геморагічної формі дифтерії зіву відбувається швидке прогресування серцево-судинної слабкості. Захворювання характеризується високою летальністю.
Злоякісні форми дифтерії зіва погано або зовсім не піддаються лікуванню сироваткою.
У деяких щеплених дітей вакцинація не забезпечує повноцінного імунітету. Такі діти можуть заразитися на дифтерію, проте захворювання у них протікає значно легше. У більшості випадків дифтерія зіва протікає у таких дітей як катаральна або лакунарна ангіна. Дифтерійні нальоти пухкі, відносно легко відокремлюються від підлеглих тканин, не схильні до поширення. Ускладнення виникають рідше і протікають легше, ніж у нещеплених.
Дифтерія гортані, або дифтерійний круп
Це захворювання становить 1-2% від усіх випадків дифтерії. Найчастіше зустрічається у дітей раннього віку (від 1 року до 3-4-х років). Іноді ураження гортані формується або одночасно з дифтерією зіва або носа, або вдруге.
При дифтерийном крупі вогнище ураження локалізується на слизовій оболонці гортані або гортані і трахеї. У важких випадках дифтерійний процес поширюється в бронхи, виникає низхідний круп (крупозний Ларін-готрахеобронхіт).
У розвитку дифтерійного крупа виділяють 3 стадії: I стадія - дісфоніческая (катаральна), II стадія - СТЕНОТИЧНИМ, III стадія - асфиксическая.
Початкова стадія хвороби триває в середньому близько доби, іноді скорочується до декількох годин або подовжується до 2-х діб і навіть до 3-4-х діб. З'являються слабкість, нездужання, головний біль, підвищується температура. Потім розвивається захриплість, яка швидко прогресує, переходячи в повну афонию. Ці явища супроводжуються кашлем, спочатку сухим, грубим, «гавкаючим», який у міру посилення дисфонии втрачає свою звучність і стає хриплим.
При проведенні ларингоскопії в дісфоніческую стадію виявляються гіперемія і набряк слизової оболонки гортані; нальоти можуть ще бути відсутнім.
Друга стадія дифтерійного крупа триває від декількох годин до 2-3-х днів (в середньому 1-1,5 діб). Вона характеризується розвитком явищ стенозу верхніх дихальних шляхів. Найбільш ранній симптом стенозу - характерний стенотичних дихальний шум, який має свистячий характер і нагадує звук пилки в сирому дереві. Стенотичних шум особливо гучний на вдиху. У міру розвитку процесу він наростає і стає чути на відстані - в сусідньому приміщенні.
Другим симптомом стенозу є втягнення поступливих місць грудної клітки під час вдиху. Втягуються над- і підключичні впадини, яремна ямка, міжребер'я, хрящі нижніх ребер і нижня частина грудини. Ступінь таких втягнення збільшується в міру наростання утруднення дихання.
Третій за рахунком ознака стенозу верхніх дихальних шляхів виявляється у вигляді напруги допоміжної дихальної мускулатури. Визначається пальцями, накладеними на грудино-соскові м'язи, в момент вдиху. У дітей, що мають худорляву статуру, напруга грудино-соскових м'язів помітно неозброєним оком. Крім того, у хворих в момент видиху напружується черевний прес, що сприяє підняттю діафрагми.
У стенотической стадії легкозбудливою діти неспокійні, дратівливі, в той час як флегматичні діти відносно спокійні, байдужі до оточення.
Уже в цій стадії з'являються нетривалі напади наростаючого утруднення дихання, які супроводжуються вираженим занепокоєнням дитини. Хвилювання, напади кашлю ще більше погіршують явища стенозу.
При ларингоскопії в цій стадії виявляються плівчасті нальоти на слизовій оболонці гортані, на помилкових і істинних зв'язках, в області хрящів, рідше в під-зв'язковий просторі.
При відсутності оперативного втручання дифтерійний круп переходить в асфиксического стадію. Дитина неспокійна, не знаходить собі місця: він то кидається в ліжку, то проситься на руки, то на горщик. З'являється синюшний відтінок губ, шкіри обличчя, кінцівок. Шкіра покриває потім. При огляді хворого виявляється парадоксальний пульс - пульсова хвиля випадає на висоті вдиху.
Занепокоєння змінюється затишшям: стомлений боротьбою за повітря дитина заспокоюється, описані вище симптоми стенозу слабшають, так як дихання стає поверхневим. Створюється хибне враження поліпшення стану хворого. Однак ослаблення дихання лише підсилює кисневий голод. Дитина знову починає кидатися в ліжку, з'являється затемнення свідомості, пульс слабшає, артеріальний тиск падає, можливі судоми і потім смерть.
Асфіксійний період триває від десятків хвилин до багатьох годин. В даний час смерть від асфіксії реєструється вкрай рідко, лише при низхідному крупі, при якому лікувальні заходи нерідко виявляються недієвими.
Слід зазначити, що швидкість зміни стадій дифтерійного крупа у різних дітей неоднакова. Так, швидко прогресуючий тип крупа зустрічається переважно у дітей до 2-х років. Для нього характерні часті ускладнення пневмонією. Повільно прогресуючий тип зустрічається у дітей більш старшого віку і протікає більш сприятливо. Припинити подальший розвиток хвороби може раннє застосування сироватки в I або на початку II стадії крупа.
Найтяжчий перебіг характерний для низхідного (поширеного) дифтерійного крупа. У більшості випадків початок хвороби раптове, розвиток її швидко прогресуюче. Шкіра стає смертельно блідою, спостерігається почастішання дихання. У кінцевій стадії стенозу пульс майже відсутня, клінічні прояви подібні з важкою пневмонією. Летальність при цій формі крупа дуже висока. Як правило, смерть настає на 2-3-й день хвороби.
Найчастішим ускладненням дифтерійного крупа є пневмонія, в той час як ускладнення з боку серцево-судинної, нервової систем і нирок реєструються рідко.
