Дифтерія зіва (diphtheria faucium) - гостра інфекційна хвороба, що викликається грамположительной паличкою (Corynebacterium diphtheriae).
Передається переважно повітряно-крапельним шляхом, однак можливо контактне зараження. Дифтерія може передаватися також бактеріоносіями. Завдяки активній імунізації захворюваність на дифтерію різко знизилася, припинилися епідемічні спалахи.
Хвороба спостерігається переважно у дітей у віці 10 - 14 років і дорослих, найчастіше вражає область зіву і мигдалин.
Інкубаційний період триває від 2 до 10 днів.
Клінічна картина і тяжкість захворювання дуже різноманітні. Дифтерія зіва підрозділяється на токсичні і нетоксичні форми. До нетоксичним форм відносяться локалізована і поширена дифтерія зіву.
Локалізована дифтерія зіва може протікати під виглядом лакунарной або фолікулярної ангіни з тією лише різницею, що температура при цій формі дифтерії буває невисокою, а у дорослих дуже часто нормальної. Ця форма характеризується появою сіруватих або жовтуватих точкових нальотів на помірно набряклою і гиперемированной поверхні мигдалин при наявності незначних загальних явищ.
Характерний симптом дифтерії - склоподібний набряк м'якого піднебіння і особливо язичка.
Біль в горлі виражена не різко, а хвороба може пройти в 3 - 4 дні. Істинний характер захворювання нерідко встановлюють тільки при бактеріологічному дослідженні. Щодо часто легкі форми дифтерії не діагностуються через абортивного перебігу, і ми нерідко зустрічаємося з її наслідками у вигляді паралічу м'якого піднебіння, що настає через 2 - 3 тижні, після, здавалося б, легкої ангіни. Такі випадки особливо небезпечні з епідеміологічної точки зору.
Нерідко окремі точкові нальоти на мигдалинах, незабаром зливаючись, утворюють білуваті або жовтуваті острівці, які, розростаючись, мають вигляд щільно сидять плівок. При поширеною дифтерії зіву, ці плівки покривають не тільки вільну поверхню мигдалини, але і переходять на дужки і м'яке піднебіння.
Процес зворотного розвитку супроводжується відторгненням і гнійним розплавленням плівок, які залишають після себе ерозований, злегка кровоточить, швидко епітелізіруется поверхню.
Локалізовану і поширену форми дифтерії зіва необхідно диференціювати від лакунарной ангіни, особливо якщо остання супроводжується великими нальотами. Відмінні ознаки дифтерії і лакунарной ангіни наведені в таблиці.
Диференційно-діагностичні відмінності дифтерії і лакунарной ангіни
Позитивне в більшості випадків
1 У разі поширення нальоту за межі вільної поверхні мигдалини необхідно також виключити скарлатину (що вирішується оглядом шкіри) і плівчасті-виразкову ангіну.
Токсична дифтерія зіва протікає при набагато більш важких загальних явищах. Температура зазвичай підвищена до 39 - 40 ° С, хворий блідий, апатичний. Відзначається запах з рота. Слабкий, частий, аритмічний пульс вказує на токсичне ураження серця. Уже з перших днів захворювання сильно набряклі гіперемійовані мигдалини покриваються великим брудним перетинчастим нальотом. Дифтерійні нальоти збільшуються, переходять в носоглотку і нерідко поширюються вниз на гортань і трахею (спадний круп) 1.
Мигдалини настільки збільшуються, що тісно зближуються своїми поверхнями, витісняючи набряклий язичок вперед. Це робить огляд глотки іноді неможливим. Лімфатичні вузли збільшуються, з'являється набряк шийної клітковини, який може поширюватися в важких випадках до ключиці.
Іноді уражені місця піддаються гангренозному розпаду, плівки стають брудно-сірого, темного кольору, з'являється смердюче сукровичное виділення з порожнини рота і носа.
При геморагічної формі дифтерії спостерігаються крововиливи в слизових оболонках і шкірних покривах, а нальоти просочуються кров'ю. Токсична і геморагічна форми дифтерії можуть прийняти блискавичний перебіг.
Дифтерію зіва часто змішують з виразково-пленчатой ангіною. Токсичну форму іноді приймають за флегмонозну ангіну. Нерідко доводиться диференціювати дифтерію від некротичних змін в зіві при скарлатині без висипу. Інфекційний мононуклеоз може бути помилково прийнятий за токсичну дифтерію зіва.
У дітей до 2 - 3 років при молочниці іноді на мигдалинах утворюються досить великі накладення білого кольору, що нагадують нальоти при дифтерії. У тому ж віці афтознийстоматит, якщо він поширюється на мигдалини, необхідно диференціювати від дифтерії.
Провідна роль належить протидифтерійної антитоксичної сироватці. При локалізованої формі дифтерії зіву початкова доза 10 000 - 20 000 АЕ; при поширеній формі 15 000 - 20 000 АЕ; при токсичній дифтерії зіва в залежності від тяжкості вводять від 30 000 до 60 000 АЕ. При геморагічної формі разова доза може становити 100 000 АЕ. Надалі, погодившись з перебігом хвороби, вводять менші дози аж до зворотного розвитку процесу.
Для попередження анафілактичних реакцій сироватку вводять за методом Безредки. Спочатку в / к вводять 0,1 мл розведеної в співвідношенні 1: 100 сироватки. Якщо через 20 хв реакція буде негативною або гіперемія менше 1 см в діаметрі, то вводять п / к 0,1 мл нерозведеної сироватки, а через 30 - 60 хв - всю лікувальну дозу сироватки в / м.
В даний час застосовують діалізували, т. Е. Очищену від білків і оброблену ферментом, сироватку «діаферм» з дуже високою концентрацією антитоксина (в 1 мл сироватки міститься 2500 - 3000 АЕ). Така сироватка дає мінімальну сироваткову реакцію.
Вік при визначенні дози сироватки відіграє меншу роль, ніж ступінь ураження.
При токсичній дифтерії використовують дезінтоксикаційну терапію, застосовують глюкокортикоїди. У разі дифтерійного крупа проводять інтубацію або трахеостомії.
Місцеве лікування у дітей старшого віку полягає в призначенні полоскань слабкими дезінфікуючими розчинами борної кислоти, натрію тетраборату (Natrii tetraboratis, Natrii hydrocarbonatis aa 20 г, ol. Menthae gtts. II; по 1 чайній ложці на склянку теплої води) або перекису водню (Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 50 мл; по 1 столовій ложці на склянку води).
Через 7 - 12 днів після введення сироватки може виникнути сироваткова хвороба. характеризується зудить висипом, схожою на кропив'янку, ознобом, підвищеною температурою і болями в суглобах. Для лікування сироватковоїхвороби призначають антигістамінні препарати всередину або парентерально, глюкокортикоїдних препаратів. У випадках стенозу гортані виробляють інтубацію або трахеотомію.
Легкі форми наступних паралічів проходять самостійно, в більш важких випадках застосовують фарадізація, вводять п / к стрихнін (0,1% розчин) - по одному поділу однограмових шприца на кожен рік життя дитини; стрихнін можна призначити всередину у вигляді Т-гаю Mrychni по стільки крапель в день, скільки років дитині; до 2 років препарат не призначають.
Профілактика дифтерії здійснюється в двох напрямках:
- профілактика зараження (заходи, спрямовані на виявлення та ізоляцію джерел дифтерії, т. е. хворих і бактеріоносіїв);
- профілактика захворювання - створення імунітету у населення шляхом активної імунізації.
Жако синдром
1 У цій стадії дифтерії можливо звуження голосової щілини за рахунок накладення плівок і виникнення задухи (гострий стеноз гортані).
«Клінічна хіміотерапія інфекційних хвороб»,
Н.М.Грачева, І.Н.Щетініна