Шум в перикардіальної зони є дуже поширеним явищем. Різні шуми визначаються в будь-якому віці не тільки у біль-шинства хворих з різними серцево-сосудіс-тими захворюваннями, а й у значної частини осіб без видимої кардіальної патології і при ряді внесердечних захворювань. Невірна оцінка гені-за шуму може бути причиною як гіподіагності-ки захворювань серця і судин, так і їх гіперді-агностики, причому остання зустрічається значи-тельно частіше.
У термінології, використовуваної для характеристи- ки серцевих шумів, існує плутанина, пов'язаний-ва головним чином з різним трактуванням поня-тий фізіологічний, функціональний і пато- логічний шуми. Найбільш доцільною є-ється класифікація шумів, запропонована P. White (1942) і W. Ionash (1966).
яремної веною і шуми над надмірно васкуляризованная зобом і гіперемійованою в період лактації молочної ж-лезой. Вони носять характер безперервних, так як пов'язані зі змінами умов кровотоку у відповідних посудинах і в період систоли, і в період діастоли. Основним внесер-дечний і позасудинним шумом є кардіореспіра-битий.
2. Патологічні шуми. Пов'язані з різними на-руйнуванням структури і (або) функції серця і судин, причому дисфункція останніх може бвп' обумовлена поза-серцевою патологією. До основних причин патологічних шумів відносяться:
1) органічні придбані (ревматичні і Нерева-матические) і вроджені пороки клапанів, т. Е. Структур-ні аномалії внаслідок їх первинного ураження, викликаючи-ють стеноз або (і) недостатність;
2) перешкода вигнання крові з лівого або правого ж-лудочка, не пов'язане з патологією клапанів. Характерно для подклапанного і Надклапанний стенозу аорти та легеневої ар-терії. Підклапанний стеноз аорти може бути мембраноз-ним (у вигляді діафрагми) і м'язовим. Останній обумовлений головним чином асиметричною гіпертрофією межжелудоч-кової перегородки як формою гіпертрофічної кардіоміо- патии. Ще одна, значно більш рідкісна форма цього за-болевания, так звана мезовентрікулярная обструкція лівого шлуночка, викликає перешкода вигнання на рівні його середньої третини. М'язовий підклапанний (так називає-мий інфундибулярного) стеноз легеневої артерії зустрічається при деяких ВПС. До цієї групи можна віднести також шу-ми при коарктації аорти і природженому стенозі великої гілки легеневої артерії;
3) патологічне шунтування крові - внутрішньо-і поза-сердечне. Найчастіше відзначається при ВПС, але може бути і придбаної аномалією, наприклад при артеріовенозному сполучення;
4) дисфункція клапанів, обумовлена дилатацією желу-доньки або дисфункцією сосочкових м'язів. Дилатація желу-доньки, головним чином внаслідок серцевої недостатньо-сти будь-якого генезу, - часта причина так званої відноси
5) дилатація аорти і легеневої артерії при атеросклерозі аорти, її аневризмі, системної артеріальної легеневої гіпертензії, идиопатическом розширенні легеневої артерії - причина відносного стенозу напівмісячних клапанів;
6) збільшення обсягу і (або) швидкості кровотоку через Не-змінені клапани. Стосовно до цих шумів в літі-ратури можна зустріти термін функціональні. У хаті-жание плутанини з шумами при відносній недостатньо-сти клапанів і їх стенозі ми вважаємо недоцільним ис-користувати цей термін. Такі шуми можуть відзначатися при:
а) внесердечних захворюваннях і станах, сопровожда-
ющихся збільшенням МОС; тиреотоксикозі, анемії, ліхо-
Радко, вагітності та ін .;
б) периферичних артеріовенозних фістулах;
в) таких захворюваннях серця, як дефект міжпередсердної
перегородки, який супроводжується підвищенням кровото-
ка через клапан легеневої артерії під час систоли, а в ря-
де випадків - через тристулковий клапан в період діасто-
ли, повна предсердно-шлуночкова блокада, виражена
недостатність аортального клапана внаслідок збільшення
кровотоку через цей клапан під час систоли, дефект між-
шлуночкової перегородки, відкрита артеріальна протока,
недостатність мітрального клапана внаслідок збільшення
швидкості кровотоку через мітральний клапан в фазу швидко-
го наповнення шлуночків;
7) деформації грудної клітки, що викликають появу турбулентного кровотоку через клапани легеневої артерії (синдром прямої спини, pectus excavatum і ін.);
8) тертя листків перикарда при сухому (фибринозном) і в ряді випадків при ексудативному перикардиті.
Для встановлення причини шуму насамперед оцінюють, в яку фазу серцевого циклу він вислуховується - в пери-од систоли, діастоли або одночасно в обидва періоди. Це може представляти складність тільки при вираженому ос-лабленіі тонів, що буває вкрай рідко. Типовим примі-ром може служити стеноз гирла аорти у огрядного літнього хворого. Зорієнтуватися в цих випадках допомагають тща-кові аускультація над підставою серця, перш за все над легеневою артерією, де зазвичай вдається вислухати S 2. і пальпація пульсу на променевої або сонної артерії. Цінну інформацію дає уточнення, яку частину систоли або діа-столи займає шум. При цьому серед систолических шумів розрізняють шуми вигнання, що утворюються при антеградном струмі крові в виносному тракті шлуночків, і шуми чорнозем-гітаціі, утворення яких пов'язане з потоком крові в РЕТ-роградном напрямку через предсердно-шлуночкові кла-пани або дефект в міжшлуночкової перегородки. Шуми ре-гургітаціі, в свою чергу, можуть бути пансистолічний, або голосистолічний, ранніми і пізніми систолічний-ми. Таке уточнення характеру систолічного шуму умень-шает число підлягають диференціальної діагностики за-болевания, але, на жаль, часто виявляється неможливість-ним в силу як об'єктивних причин (наприклад, при тахикар-дии), так і з-за недостатнього досвіду лікаря. Значно легше розрізнити прото-, мезодиастолический і пресістоліче-ський шуми, що може служити надійною підмогою при проведенні диференціальної діагностики. При вислуші-вання систоло-діастолічного шуму перед пошуком його при-чини слід переконатися, що він є істинно непрерив-ним, а не складається з двох окремих шумів, як, наприклад, при комбінованому пороці аортального клапана.
Наступним етапом після оцінки характеру шуму в зави-ності від фази серцевого циклу є визначення його епіцентру, яким може бути область аускультації міт-рального клапана, тристулкового клапана, клапанів аорти і легеневої артерії і третє-четверте міжребер'ї біля лівого краю грудини. У ряді випадків, однак, визначити епіцентр шуму точніше, ніж область підстави або верхівки серця, не вдається. Місце найкращого вислуховування шуму в основ-
ном збігається з місцем його освіти, що, однак, не яв-ляется строго обов'язковим, Так, наприклад, протодіастолі-ний шум недостатності аортальних клапанів найкраще чути не в проекції клапана, а в третьому-четвертому міжребер'ї зліва у грудини.
Цінну для розпізнавання причини шуму інформацію дає наявність або відсутність його проведення і область такої іррадіації. Більшість шумів, обумовлених органічні-кими пороками серця, має типову иррадиацию, кото-раю найчастіше відповідає напрямку викликає їх потоку крові. Класичним прикладом може служити про- ведення систолічного шуму недостатності мітрального клапана в пахвову область, а систолічного шуму сте-ноза гирла аорти - на сонні артерії. При цьому істотний ное вплив на величину зони іррадіації надають интен-ність шуму і характер середовищ, через які він проводить-ся. Так, кісткова тканина сприяє поширенню шуму до віддалених регіонів, тоді як жирова тканина, рідина і повітря приглушують звук.
Важливе значення для диференціальної діагностики має інтенсивність шуму. Значна гучність шуму (від III до VI ступеня, по S. Levine. 1958; див. Т. I. главу 4) і на- відмінність котячого муркотіння, як правило, свідченням-ють про наявність органічного пороку серця. У той же час менша інтенсивність шуму не обов'язково вказує на відсутність такої органічної патології. Це стосується і тривалості шуму і обумовлено тим, що обидва параме-тра тісно корелюють зі швидкістю потоку крові, який ви-викликають шум. Тому різко виражена регургітація крові через мітральний клапан при його недостатності або зна-ве обсяг ліво-правого шунта при дефекті межжелу-дочковой перегородки великих розмірів часто викликають від-носительно слабкий шум, який може лише насилу Улав-Ліван. Звучність багатьох шумів, обумовлених органіч-ськими пороками клапанів, різко слабшає при зменшенні МОС внаслідок серцевої недостатності.
Вельми обмежена і диференційно-діагностичне зна- чення сталості і мінливості шуму. Фізична навантаженням-ка і підвищення температури тіла викликають посилення біль-
шинства шумів, як невинних, так і патологічних. Хоча останні в меншій мірі залежать від положення тіла і дихання, ніж фізіологічні шуми, ця відмінність дуже від-носительно. Цінну для диференціальної діагностики ін-формацію може дати використання при аускультації спе-ціальних прийомів, наведених в т. 1.
Визначення тембру (дмуть, скребуть, рокітливі шуми), тональності (грубі і ніжні шуми) і висоти звуку часто вельми суб'єктивно і зазвичай мало використовується при диференціальної діагностики.
Не менше, а іноді більше, в порівнянні з оцінкою різних характеристик шуму, значення для встановлення причини шуму мають дані інших клінічних методів дослідження серцево-судинної системи, а також резуль-тати інструментальних методів діагностики. Це перш за все характер змін тонів, наявність або відсутність збільшення розмірів серця, особливості артеріального і венозного пульсу, наявність або відсутність ознак гіпертро-фії міокарда чи іншого відділу серця і форма його тіні при рентгенологічному дослідженні. Підтвердити діагноз, не вдаючись до інвазивного обстеження, в більшості випад-їв дозволяє допплерехокардіографія. Що стосується фоно-кардиографии, то після широкого поширення такого високоінформативного неінвазивного методу візуалізації серця і внутрішньосерцевих потоків крові, як ехокардіогра-фія з допплеровским дослідженням, їй належить в ос-новних роль інструменту, який дозволяє лікарю усовершенст-вовать своє вміння аускультіровать серце.