Патологічні процеси в молочній залозі відрізняються різноманітними клінічними проявами, що норою створює серйозні диференційно-діагностичні труднощі. Для гіпеколога найважливіше помітити (не пропустити!) Патологію молочних залоз, що призведе в рух систему методів уточнюючої діагностики (консультація хірурга-онколога, мамографія, пупкціонная біопсія). Для виявлепія патологічних процесів в молочних залозах необхідно ретельне і методичне обстеження, що включає огляд і пальпацію в різних положеннях. Клінічні методи при необхідності доповнюються мамографії, цитологічним дослідженням пунктату, трепапобіопсіей, секторальної резекцією.
Огляд найкраще проводити в положенні стоячи, спочатку з опущеними, а потім напідпитку руками. Оцінюються контури, величина, симетричність, стан шкірних покривів. При огляді виявляються зміщення, асиметрія, деформація, зміна рівня розташування соска, зморщування ділянки шкіри, набряклість або гіперемія, виділення з соска.
Пальпація дозволяє визначити форму, локалізацію, величину, кордони, консистенцію пухлини і її взаємовідношення з навколишніми тканинами. Пальпацію проводять легким дотиком пальців в двох положеннях: горизонтальному і вертикальному. Невеликі потовщення і втягнення шкіри над пухлиною виявляються при легкому здавленні Конєва покривів від периферії до центру ущільнення (симптом «майданчика»). Фіксація пухлини до великого грудного м'яза визначається при відведеної і піднятою до горизонтального рівня руці. Стан пахвових і підключичних лімфатичних вузлів уточнюється при глибокій пальпації, причому хвора повинна стояти навпроти лікаря, поклавши кисть йому па плече. Пальпацію надключичних вузлів бажано проводити, стоячи позаду хворий: її починають від місця прикріплення грудей-поключічпо-сосцевідпих м'язів до ключиці у напрямку назовні, назад і догори.
Фіброаденоматозом (часто вживаються менш вдалі синоніми: «фіброзно-кістозпая мастопатія», «дисгормональная гіперплазія»). Переважна більшість ущільнень у молочних залозах у жінок репродуктивного віку обумовлені різними формами фіброаде-поматоза, на тлі яких можуть розвинутися діснлазія, дольковий або протоковий преінвазивного рак. У пре- і особливо в постменопаузі пальповані маси часто обумовлені РМЗ. Пік розвитку фіброадепоматоза доводиться па вік 30- 45 років. Це дисгормональне стан може бути в одних випадках зумовлено ановуляцією і хронічної гінерестрогеніей в умовах, коли їй не протистоїть циклічна секреція прогестерону, а в інших - гіперпролактпнеміей.
Клінічні ознаки фиброаденоматоза: розвиток в репродуктивному віці, множинність, часте ураження обох молочних залоз, помірна болючість, збільшення розмірів і щільності тканин, що збігається з II фазою менструального циклу. Вогнища фиброаденоматоза легко смещаеми, так як на відміну від карциноми вони не пов'язані зі шкірою і передньої грудної стінкою. При пальпації в горизонтальному положенні відзначається розм'якшення ділянок фіброадепоматоза, тоді як консистенція ракової пухлини Тге змінюється. Тим пе менше в деяких випадках диференційний діагіоз між вогнищевим фиброаденоматозом і початковим РМЗ важкий і вимагає застосування рентгенологічних п морфологічних методів.
Одиночна кіста відрізняється округлою формою, гладкою поверхнею, еластичної консистенції, іноді нагадує РМЗ солідного типу, так як останній може мати округлу форму з вогнищами розпаду і флуктуації в центрі. Пункція і цитологічне дослідження зазвичай дозволяють діагностичні сомнепія.
Фіброаденоми виникають в молодому віці (15 - 30 років), іноді відразу після початку статевого життя. Вони мають дисгормональну природу. При пальпації фіброаденома є добре смещаемое, гладке, чітко відмежоване від оточуючих тканин освіту з округлою або напівсферичної поверхнею, щільної або плотноеластіческойконсистенції. Множинність або пошкодження обох молочних залоз відзначаються в 25% випадків. При швидкому зростанні фіброаденому слід диференціювати від виключно рідкісною саркоми молочної залози. Тут доречно згадати про філлоідную фиброаденоме, дуже швидко зростаючої і врешті-решт обов'язково малігпізірующейся. Тому вичікувальна тактика при швидко зростаючих фіброаденомах помилкова.
Для інтрадуктальной папіломи характерні серозні або серозно-кров'янисті виділення з соска. Її слід диференціювати від галантереї внаслідок гінерпролактінеміі (частої причини безпліддя). Іноді гіперпролактинемія виникає внаслідок тривалого прийому транквілізаторів, які блокують пролактінігібірующій фактор.
Ектазія протоки також характеризується виділеннями з соска. Незалежно від клініки будь патологічні виділення з соска повинні бути піддані цитологічному дослідженню.
До ранніх форм РМЗ відносять внутрішньопротоковий і дольковий Са in situ і мінімальні форми інвазивного раку (до 1 см в діаметрі) без метастазів [Баженова Л. II. та ін. 1985].
101. Мамографічні ознаки гіперплазії тканин молочної залози: а - кістозний фіброаденоматоз; б - множинні кісти: в - обвапнені фіброаденоми.
102. Мамографічні ознаки раку молочної залози.
а - вогнищева вузлувата карцинома; б - вузлувата інфільтративна карцинома з звапнінням в зоні вузла, тяжам до соску і потовщенням шкіри і ареоли; в - непальпованих форма раку молочної залози. Два змінених ділянки в верхньому квадраті, в більшій з них - мікрокальцинати. Під час гістологічного дослідження: ділянки мікроіівазівного раку на тлі фіброадепоматоза.
Але найменші пухлини, т тому числі і менше 1 см, можуть інтенсивно метастазировать. Відповідно до сучасних уявлень, заснованим па підрахунку часу подвоєння пухлини, від моменту малігнізації до появи кліпіческі визначеної пухлини проходить 10 15 років. До цього часу у багатьох-хворих паступает лімфогенна і лімфо-гематогенпая діссеміпація. Диференціальний діагноз гіпернластіческіх процесів і РМЗ суттєво полегшується за допомогою мамографії (рис. 101, а, б, в; рис. 102, а, б, в).
РМЗ, як правило, односторонній. Синхронний двосторонній рак відзначається в 4-5% випадків, а метахронность - в 15% [Попова Р. Т. 1985; Barber, 1982]. РМЗ дещо частіше локалізується в лівій молочній залозі, в області її верхнього зовнішнього квадранта, але дані різних клінік суперечливі.
Пухлина зазвичай одиночна, хоча мультіцептріческій тип зростання РМЗ нерідкий. Be обсяг коливається в широких межах (від декількох міліметрів до 10 см і більше), що істотно впливає па клінічний перебіг, потенції до метастазування, вибір лікувальної тактики та прогноз. Межі пухлини нечіткі, причому ракова інфільтрація поширюється за межі пальпируемого вузла. Поверхня пухлини перовная, горбиста, консистенція - щільна, іноді хрящевидний (при скірр), що пояснюється фіброзуванням і відкладенням вапна в стромі.
Деякі пухлини (мозкові, капілярні і келоїдні) можуть бути м'якими і зміщується. Інфільтративні форми РМЗ, особливо мастіто- і рожеподобний, можуть бути важко відрізнити від банальних запальних процесів в лактаційному періоді (мастити).
Змінюваність пухлини визначає ся ступенем її місцевого розповсюдження і залежить від гістотіпа. РМЗ. виник на тлі фіброаденоми, а також впутріпротоковие пухлини тривалий час залишаються вільно зміщується. У міру інфільтрації навколишніх тканин РМЗ фіксується до підшкірній клітковині, шкірі і передньої грудної стінки.
Характерна ознака - асиметрія молочних залоз. Так, при локалізації пухлини у верхньому зовнішньому квадранті молочна залоза зморщена і підтягнута догори, а її контур втрачає округлість і виглядає «зрізаним». При особливо прогностично несприятливих інфільтратівноотечних формах молочна залоза різко збільшується в зв'язку з великим обсягом пухлини, лімфангітом і лимфостазом, а рівень її соска виявляється нижче, ніж здоровою залози.
Зміни шкірних покривів обумовлені їх фіксацією до пухлини і проявляються у вигляді симптомів «морщинистости», «майданчики», «лимонної скоринки». Нерідко відзначається розширення венозних сплетінь шкіри над пухлиною. В деяких випадках пухлина проростає шкіру і має вигляд кратерообразной виразки.
Патологічні зміни ареоли і соска при раку Педжета представлені екземо-, псоріазоподобпимі, а також виразковими формами, що є частою причиною діагностичних помилок і зволікання з початком радикального лікування.
При місцево - поширеному РМЗ відзначається втягнення соска. Кровіністие або серозно-кров'янисті виділення з соска характерні для преинвазивного і інвазивного інтрадуктального раку.
Залежно від ступеня поширення процесу можуть пальпувати пахвові, під-і надключичні лімфатичні вузли, а в деяких випадках визначаються віддалені органні метастази.
Згідно з міжнародною гістологічної класифікації (ВООЗ, 1981) виділяються наступні гістотіпи РМЗ.
1. Преінвазивного: всередині протоковий і дольковий.
2. Інвазивний: протоковий, дольковий, слизовий мозковий, тубулярний, аденоїдної-кістозний, секретуючий, апокрінних, метанластіческій.
3. Хвороба Педжета соска молочної залози.