Дифтерія - гостра інфекційна хвороба, що викликається бацилами Лефлера, що передається повітряно-крапельним шляхом і що характеризується явищами загальної інтоксикації, місцевим запаленням переважно слизових оболонок з утворенням на них фібринозного нальоту і типовими ускладненнями з боку нервової, судинно-серцевої і видільної систем.
Якщо впорснути сироватка, то іноді протягом першої доби істотної зміни в стані хворого не буває: температура залишається підвищеною, загальний стан також засмучений, нальоти можуть навіть збільшитися. Але через 24 години, як правило, відбувається різке поліпшення: температура критично падає, іноді до норми, хворий стає бадьорим і веселим, у нього з'являється апетит. Шийні лімфовузли зменшуються, нальоти змінюють свій вигляд: вони стають більш пухкими, як би піднімають над слизовою оболонкою, по краях з'являється пояс різко вираженою почервоніння. Поширення нальотів зупиняється. Протягом наступної доби значна частина нальотів сходить, а через 2-3 дні зів абсолютно очищається, і пацієнт одужує. Наслідків інтоксикації (паралічів, слабкості серця), якщо сироватка впорснути не пізно, зазвичай немає.
Зустрічаються також випадки, коли температура тіла на 3-5-й день сама собою нормалізується і нальоти сходять порівняно швидко без усякого лікування сироваткою. Але такі випадки є винятком. У більшості випадків хвороба прогресує, нальоти займають обидві мигдалини, можуть перейти на язичок і дужки. Шийні лімфатичні вузли збільшені, болючі, але набряку шийної клітковини і ротоглотки немає. У сечі іноді сліди білка. Температура послабляющего (febris remittens) або неправильного типу тримається протягом 7-12 днів. Нальоти сходять повільно, не залишаючи після себе виразок або дефектів слизової оболонки. Хвороба закінчується до 7-15-го дня. Іноді спостерігаються ізольовані паралічі (параліч м'якого піднебіння) і не різко виражені серцеві розлади.
У випадках, нелікованих сироваткою, навіть якщо процес зупиняється і нальоти сходять, не можна бути впевненим у подальшій долі хворого. Нальоти іноді з'являються знову, можуть перейти на носоглотку і порожнину носа або ж процес спускається вниз на гортань.
Дифтерія ротоглотки і дифтерія носа. Перехід процесу з мигдалин на порожнину носа здійснюється або безпосередньо, або минаючи м'яке піднебіння і глотку, процес прямо вражає носоглотку і задні частини носа. Такий перехід спостерігається звичайно не раніше 3-5-го дня хвороби і супроводжується новим підйомом температури і погіршенням загального стану. При цьому з'являються характерні симптоми, які вказують на ураження носоглотки і порожнини носа. Голос приймає носовій відтінок, рот відкритий, язик сухий і покритий корками. З носа з'являються спочатку слизові, а потім сукровичні виділення, яке роз'їдає шкіру близько ніздрею і на тубах. Рясне гнійневідокремлюване можна бачити також на задній стінці глотки. На шиї припухают не тільки підщелепні лімфатичні вузли, а й вузли, розташовані близько m. sterno-cleido-mastoideus.
Дифтерія гортані має наступні стадії:
1. Стадія крупозного кашлю. Першою ознакою, що вказує на що починається ураження гортані, є різкий, гучний кашель, який дуже скоро робиться грубим, гавкаючим. Пацієнти скаржаться на відчуття саднения і тиску в гортані. При обмацуванні гортань виявляється болючою. Голос стає хрипким, нечистим, а потім зовсім беззвучним (афонія). При дослідженні гортанним дзеркалом дуже часто знаходять тільки набряк і гіперемію надгортанника, плівки же в цій стадії нерідко відсутні. Цей період триває 1-3 дні і переходить по-другу стадію.
2. Стадія стенозу. Дихання робиться утрудненим, гучним; при кожному вдиху чути пиляє або свистячий шум. Шум цей, спочатку слабкий, чутний тільки при порушенні пацієнта, потім робиться різким, постійним і чути вже на відстані. Інша ознака звуження гортані - втягнення поступливих, більш слабких місць грудної клітини. Так як через звужену голосову щілину в легені надходить недостатня кількість повітря, внутрилегочное тиск стає нижче атмосферного і під впливом останнього поступливі місця грудної клітини-надключична і яремні ямки, міжреберні простору, подложечной область-прі кожному вдиху більш-менш різко втягуються. Спочатку пацієнт спокійний, задовільно справляється з нестачею повітря. Потім починається кисневе голодування-хворий стає неспокійним, кидається в ліжку, схоплюється, хапається руками за ліжко. Починають працювати допоміжні м'язи: міжреберні, mm. sterno-cleidomastoidei, mm. 'Scaleni. Грудина-ключично м'яз під час вдиху виявляється при пальпації помітно напруженою. Хворого, при енергійному і повноцінному лікуванні можна врятувати, вприснувши сироватку і застосувавши відповідні маніпуляції (операцію і інші заходи; див. Нижче Лікування крупа). Якщо ж хвороба надана природному перебігу, в дуже рідкісних випадках, коли відійде плівка, настає поліпшення і стеноз слабшає. У величезному ж більшості випадків хвороба переходить в останню стадію.
3. Стадія асфіксії. У боротьбі зі стенозом сили хворого виснажуються, дихальні м`язи стомлюються. Пацієнт стає спокійніше, з'являється сонливість, він байдуже лежить в ліжку. Дихання прискорене, але поверхневе, втягнення не так помітні. Губи, кінчик носа і нігті синіють, обличчя блідне, на лобі нерідко виступає піт. Кінцівки холодні, пульс частий, ниткоподібний, іноді парадоксальний (випадання пульсової хвилі під час вдиху). Періодично з'являються напади гострого задухи. Пацієнт кидається від нестачі повітря, очі висловлюють переляк, особа синіє. Іноді на висоті такого нападу настає смерть. В інших випадках хворий гине після більш-менш тривалої агонії при явищах зупинки дихання і кровообігу.
Токсична дифтерія. Типова форма іноді розвивається на 3-5-й день захворювання з локалізованої при поширенні процесу на носоглотку і порожнину рота, частіше ж виникає як така з самого початку. В останньому випадку хвороба починається раптово, більш бурхливо, ніж локалізована дифтерія. Температура відразу піднімається до 39-40 ° С, з'являється головний біль, повторна "блювота, іноді болі в животі. Біль при ковтанні.
Пульс частий (140-160 ударів в хвилину), обличчя бліде. Турбує загальна слабкість, безсоння. Іноді спостерігаються порушення. Підщелепні лімфовузли збільшені, болючі. На розі щелепи, частіше з одного боку видно пухкий тестоватость набряк клітковини. Іноді набряк з'являється тільки на другу добу.
При огляді рота язик сухий, обкладений сірим нальотом. Зів темно-червоного кольору, набрякла. На одній мигдалині брудно-сірий наліт, який не можна видалити ватним тампоном. Наліт цей протягом декількох годин, займає всю мигдалину, переходить на язичок, іноді на м'яке піднебіння. На другу або третю добу хвороба досягає повного розвитку, і встановити клінічно наявність токсичної дифтерії буває вже неважко. Температура залишається високою: 39-40 ° С. Особа блідо, одутловато. З носа виділяється сукровичних роз'їдає шкіру рідина. Рот відкритий, губи сухі, в тріщинах. Запах чути іноді навіть на відстані. Дихання хрипить, голос невиразний, з різко носовою відтінком. Шийні ліфоузли постійно збільшуються, але промацати їх важче внаслідок набряку клітковини, який займає значну частину шиї.
Товсті, брудно-сірі плівки покривають не тільки мигдалини і язичок, але і м'яке, і тверде небо. Різко виражений набряк всього зіву, особливо набряклий і збільшений язичок. Він здавлений і обмежений збільшеними мигдалинами, іноді відсунутий назад, так що задня стінка глотки, хоч я знаю. Внаслідок такої пухлини зіву дихання стає утрудненим, стенотическим (стеноз глотки). Ковтання надзвичайно болісно, і годування хворого представляє великі труднощі. Одночасно з погіршенням місцевого процесу посилюються явища загальної інтоксикації: різко виражена загальна слабкість, пульс стає частішим але слабким, тони серця глухі, кров'яний тиск низький. У сечі білок, іноді циліндри. У крові значний лейкоцитоз (до 15-20 тис.) І нейтрофилия.
Найчастішим ускладненням дифтерії у дорослих є міокардит. Особливо типово ураження серця для токсичних форм хвороби.
Важка форма міокардиту розвивається тільки у хворих на токсичну дифтерію при запізнілому (після 5го дня хвороби) специфічного лікування і завжди супроводжується ускладненнями з боку нирок і нервової системи.
Дещо рідше зустрічаються ускладнення, обумовлені ураженням нервової системи. При легких формах дифтерії (локалізована, поширена) у дорослих спостерігається лише парез м'якого піднебіння - мононеврит, що протікає легко і швидко (не більше 10-1-4 днів), що характеризується гугнявий голосу і поперхіванія при прийомі рідкої їжі. Токсична дифтерія більш ніж в 1/3 випадків ускладнюється
- поліневритом в різній комбінації і полирадикулоневрита. Серед черепних нервів частіше уражаються IX, X, III, VII, XII пари, внаслідок чого розвиваються парези або паралічі м'якого піднебіння, глотки, мови, акомодації,
порушення міміки.
Важкі форми полирадикулоневрита, що характеризуються глибокими поширеними паралічами кінцівок, тулуба, шиї, дихальної мускулатури, що поєднуються з ураженням черепних нервів, можуть призвести не тільки до тривалого порушення працездатності, а й до летальних наслідків навіть при субтоксической дифтерії.
У ранньому періоді хвороби при токсичній дифтерії нерідко розвивається одно- або двобічна вогнищева пневмонія.
Діагностика дифтерії будь-якої локалізації представляє певну складність, оскільки вона схожа з багатьма хворобами інфекційного і неінфекційного походження. Число діагностичних помилок збільшилася при спорадичної захворюваності, так як зникла настороженість щодо цієї інфекції. Найбільш часто помилки допускаються при дифтерії ротоглотки - найпоширенішою формою хвороби.
Хвороба слід запідозрити при наявності щільних і блискучих нальотів, розташованих на опуклій поверхні мигдалин. Набряклість відповідає обсягом нальоту, обмеженою гіперемії слизової оболонки у вигляді обідка з синюшним відтінком. Яскрава дифузна гіперемія, яка поширюється на всі відділи ротоглотки, не характерна для локалізованої дифтерії. Відсутність набряку мигдаликів при великих нальотах на них свідчить проти дифтерії. У процесі спостереження за хворими виявляються інші симптоми, що допомагають в постановці діагнозу. Так, для локалізованої дифтерії ротоглотки характерні короткочасна (1-3 дні) лихоманка, зникнення болю при ковтанні через 2-3 дня при зберігаються нальотах.
Слід мати на увазі, що в осіб, які страждають на хронічний тонзиліт, симптоми дифтерії можуть бути перекручені. У таких хворих тривалий час зберігається лихоманка, нальоти розташовуються в лакунах гіпертрофованих мигдалин, а гіперемія слизової оболонки має дифузний характер. При відсутності переконливих симптомів ангіні у хворого, що знаходиться в осередку дифтерії, навіть при відсутності бактеріологічного підтвердження діагнозу хвороба розцінюється як дифтерія.
Частіше за інших хвороб, локалізовану дифтерію ротоглотки доводиться диференціювати з фолікулярної і лакунарній ангіни стрептококової і стафілококової етіології. Для цих захворювань характерна значна інтоксикація (розбитість, слабкість, ломота в суглобах, головний біль) навіть при незначних нальотах на мигдалинах. Відрізняється і вид нальотів, розташованих по ходу лакун і мають пухку, в'язку консистенцію, жовтий або зеленуватий колір. Нальоти островчатие або суцільні зазвичай тьмяні, легко видаляються шпателем. Гіперемія слизової оболонки частіше яскрава і дифузна. Зовнішній вигляд хворого також різний: для дифтерії характерна блідість, а для ангіни - гарячковий рум'янець, блиск очей, яскравість і сухість губ.
Виразково-некротичних ангіну Симановського - Венсана нерідко приймають за дифтерію, і навпаки. Особливістю цієї ангіни є відсутність або незначна вираженість інтоксикації. Температура субфебрильна або нормальна, біль при ковтанні незначна. Процес, як правило, односторонній. На мигдалині розвивається виразка, що має форму кратера, покритого сирнистий нальотом зеленого кольору. Ділянки некрозу можна виявити також на піднебінної дужки, язичку або м'якому небі.
Ангинозная форма туляремії має схожість з дифтерією по виду накладень на мигдалинах, але відрізняється вона порівняно пізнім появою (на 3-5-е добу), відсутністю набряку мигдалини, виразково-некротичним характером ураження (наліт не тільки не підноситься над рівнем здорової тканини, але і розташовується нижче нього), значним збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, які продовжують збільшуватися і після зникнення тонзиліту.
Некротична ангіна при скарлатині може бути розцінена як дифтерія внаслідок просторості ділянок ураження і щільною спаяності нальотів з поверхнею мигдаликів. Однак в цьому випадку уражені ділянки мигдаликів не підносяться над рівнем здорової тканини, набряк слизової оболонки слабкий, а гіперемія відрізняється вираженою яскравістю і в той же час має чітку межу. Необхідно також враховувати зовнішній вигляд хворого, яскраву гіперемію щік і блідість носогубного трикутника. Поява мелкоточечной висипу в типових для скарлатини місцях вирішує питання про діагноз.
Дифтерія ротоглотки поширена розпізнається легше,
ніж локалізована. При цій формі хвороби поширення нальотів з мигдалин на сусідні відділи ротоглотки (піднебінні дужки, язичок) вказує на неординарність процесу. На користь дифтерії свідчить набряк слизової оболонки. При діагностиці поширеної дифтерії необхідно переконатися у відсутності набряку підшкірної клітковини шиї, щоб не «пропустити»
токсичну-дифтерію.
Дифтерія ротоглотки токсична характеризується особливо яскравою клінічною картиною, проте, саме при ній допускається найбільша кількість помилок, як у дітей, так і у дорослих. Основна причина цього полягає, по-видимому, в порівняльній рідкості токсичної дифтерії і відсутності в зв'язку з цим особистих спостережень у лікаря. Основними симптомами раннього періоду токсичної дифтерії є набряк підшкірної клітковини шиї, набряк слизової оболонки ротоглотки і поширені нальоти на ній.
Інфекційний мононуклеоз іноді доводиться диференціювати з токсичної дифтерію. Подібність надають нальоти на мигдалинах нерівномірної товщини, пастозність підшкірної клітковини шиї над збільшеними лімфатичними вузлами. На відміну від токсичної дифтерії інфекційний мононуклеоз розвивається поступово, пухкі нальоти на мигдалинах з'являються не раніше 3-4-го дня від початку хвороби, порівняно легко видаляються шпателем і розтираються. Тривала лихоманка, поліаденіт з переважним збільшенням шийних лімфатичних вузлів, гепатоліенальнийсиндром і характерна картина периферичної крові, в якій переважають одноядерні клітини, - свідчать про інфекційному мононуклеозі.