Інтраопераційна діагностика - необхідний елемент кожного втручання в хірургії печінки. Вона досить важлива, оскільки тільки під час операції хірург може переконатися в правильності доопераційного діагнозу, поставленого на підставі клінічних і спеціальних методів дослідження.
Нерідкі випадки, коли на підставі доопераційний досліджень приходять до висновку про одне діагнозі патології, а по розтині черевної порожнини хірург змушений на підставі интраоперационного дослідження змінити думку як про характер патологічного процесу, так і про обсяг майбутнього втручання.
Після лапаротомії в першу чергу фіксують увагу на вмісті черевної порожнини і стані очеревини. Наявність асциту або запального випоту наводить на думку про можливість розвитку у пацієнта портальної гіпертензії або запальних уражень будь-яких органів, включаючи печінку.
Нормальна очеревина гладенька. На ній можуть бути просовідние висипання, які свідчать про дисемінації ракового процесу або ураження туберкульозом. Подальша ревізія, а при необхідності експрес-біопсія цих утворень дозволяють верифікувати діагноз. При наявності гострого панкреатиту на очеревині, брижі і кишечнику можуть бути білясті бляшки стеатонекрозов.
Далі хірург приступає до ревізії печінки - огляду та пальпації органу. Слід прагнути до повного огляду всіх відділів печінки. У клініці відомі спостереження, коли, користуючись серединним розрізом, хірург виявив і резецированной пухлинний вузол з лівої половини печінки, а потім виявилося, що до моменту операції була вражена також її права половина.
Особливо важко контролювати праву половину печінки, її купол і зону нижньої порожнистої вени (VIII сегмент) з серединного розрізу і область глиссоновой воріт при великих пухлинах правої частки, що нависають над воротами і зміщують їх вліво і назад. Для зручності і повноти ревізії доцільно перетнути круглу і серповидную зв'язки печінки, а при необхідності і вінцеву зв'язку її, що робить вельми рухомий відповідно її праву або ліву половину і значно полегшує огляд і пальпацію органу.
При первинному раку печінки пухлина може представлятися або у вигляді одного вузла, або одночасно декількох, розташованих зазвичай в одній половині печінки. При одиночному вузлі він зазвичай кулястої форми, жовто-коричневого, іноді зеленувато-коричневого (при холангіоцеллюлярном раку) кольору і виступає над поверхнею печінки. Навколо вузла може бути кілька дрібних жовтуватих вузликів - внутрішньопечінкових метастазів. Відзначається гіперваскуляризація в зоні пухлини (розширені судини).
Внутрішньопечінковий метастази можуть виявлятися не тільки поблизу первинної пухлини, а й у віддалених місцях і в іншій половині органу. Зазвичай вони мають округлу форму і величиною значно менше первинної пухлини. При первинно множинної форми раку печінку представляється нафаршированої окремими округлими вузлами приблизно однакового розміру, розташованими або в одній, або в обох половинах органу.
У всіх випадках первинного раку відзначається виражена судинна мережу, як в пухлини, так і поблизу неї. Відзначається збільшення і ущільнення лімфатичних вузлів в печінково-дванадцятипалої зв'язці. Вони мають щільну консистенцію і жовтуватий колір. При солітарних ракових вузлах достатнього розміру (більше 4-5 см) в центрі пухлини спостерігаються втягнення - «ракові пупки».
При метастатичному раку печінки в разі метастазів пухлин товстого кишечника і прямої кишки частіше спостерігають порівняно повільно зростаючі поодинокі пухлини досить щільної консистенції, що розташовуються переважно в правій половині органу. При метастазах пухлин легенів, шлунку, молочної залози метастатичні вузли частіше дрібні, множинні, що займають обидві половини органу. Вони мають округлу форму і щільність вище навколишнього тканини печінки.
Аденоми печінки - щільні округлі білуваті пухлини. Навколо пухлини немає розширення судин, а її щільність значно перевищує щільність навколишнього тканини печінки. Регіонарні лімфатичні вузли не змінені.
Гемангіоми печінки представляються у вигляді округлих або неправильної форми утворень різного розміру, чаші фестончатих синьо-багряного кольору різних відтінків - від рожевого до темно-синього. При пальпації пухлина визначається у вигляді губки і може змінювати свій обсяг при здавленні. Іноді подібні пухлини бувають на ніжці. Навколишнє пухлина тканину печінки не змінена.
Кісти печінки виглядають як тонкостінні кулясті утворення різної величини, одиночні або множинні. При поликистозе частіше уражаються частки печінки або весь орган, і в товщі, і на поверхні є безліч кіст різного розміру, наповнених прозорою рідиною жовтуватого кольору. Опісторхозной кісти печінки зазвичай розташовуються в лівій долі, розміри їх невеликі, і кісти частіше множинні.
При альвеококкозе найбільш характерна наявність щільного (кам'янистої щільності), частіше одиночного, вузла різного розміру, фестончатого, що складається з окремих дрібних бульбашок, що зливаються між собою. Поверхня вузла, що виходить на поверхню печінки, зазвичай гладка, блискуча, а навколо нього є дрібні щільні вузлики паразита. При наявності великої паразитарної каверни - порожнини розпаду - може визначатися флуктуація, але стінки гнійної порожнини завжди досить товсті (кілька сантиметрів). При пункції вузла можна отримати слівкообразний гній.
Великі поодинокі абсцеси печінки представляються у вигляді округлих утворень, в зоні яких є запальні зміни печінкової паренхіми. При великих гнійника можна визначити флюктуацию. Лімфатичні вузли в зоні печінки збільшені, але консистенція їх, на відміну від метастатичних, м'яка.
При сумнівах в діагнозі і труднощі у визначенні поширеності процесу доцільно вдатися до інтраопераційної ультразвукового дослідження, холангиографии або експрес-біопсії на операційному столі.