Діагностика травм трахеї і бронхів. Ознаки ушкодження трахеобронхіального дерева
Точний діагноз трахеобронхіального пошкодження вимагає розуміння механізму пошкодження та постійної настороженості, коли були задіяні ці механізми або є типові поєднані ушкодження.
Пошкодження дихальних шляхів стають пріоритетними при травмі і через їх гостроти і життєвої важливості в стабілізації пацієнта, початкові кроки в лікуванні можуть проводитися одночасно з діагностикою патологічних змін дихальних шляхів і виявленням поєднаних пошкоджень. Задишка і респіраторний дистрес-синдром - часті симптоми, що розвиваються у 76-100% пацієнтів. Інший частий симптом - хрипота або дисфонія, які розвивалися у 46% пацієнтів в серії, описаної Reece і Shatney.
Найбільш поширеними ознаками пошкодження дихальних шляхів. про які повідомляють в більшості серій, були підшкірна емфізема (35-85%), пневмоторакс (20-50%) і кровохаркання (14-25%). Повітря, що виходить з проникаючою рани на шиї, є патогномонічним ознакою розриву дихальних шляхів, цей симптом спостерігається приблизно у 60% пацієнтів з проникаючою травмою шийної трахеї; припиняється після інтубації витік повітря на шиї підтверджує діагноз.
Найкорисніші початкові діагностичні дослідження - рутинні дії при первинній оцінці травми (т. Е. Рентгенографія органів грудної клітини та шийного відділу хребта). Глибока шийна емфізема і пневмомедиастинум можливі у 60%, а пневмоторакс розвивається у 70% пацієнтів з трахеобронхіального ушкодженнями. Рентгенографія органів грудної клітини та шийного відділу хребта при ретельному розгляді може також виявити розрив трахеального або бронхіального повітряного стовпа.
Перерозтягнення манжети ендотрахеальної трубки або зміщення ендотрахеальної трубки може дати додаткові рентгенологічні ознаки пошкодження дихальних шляхів. Повний перетин головного бронха може викликати класичні ознаки ателектазу або спадання легені від воріт до діафрагми, відоме як «ознака спадає легкого Kumpe».
Персистирующий пневмоторакс з великою витоком повітря по добре встановленої плевральної дренажної трубці повинен збільшити підозра на внутрішньо грудний пошкодження трахеї або бронха. Якщо плевральна дренажна трубка знаходиться на аспірації, пацієнт може випробувати більше дихальних труднощів, і ця знахідка майже незмінно пов'язана з розривом бронха.
Хоча комп'ютерна томографія (КТ) шиї і верхнього відділу грудей стала вирішальною щодо точної діагностики травматичних пошкоджень гортані, її роль при більш дистальних трахеобронхіальних пошкодженнях не цілком визначена. Часто КТ органів грудної клітини може виконуватися як частина обстеження травмованого пацієнта, і бути надзвичайно цінною у виявленні гематоми середостіння або можливих поєднаних ушкоджень великих судин.
При КТ може бути виявлений повітря в середостінні, розрив трахеобронхіального повітряного стовпа, відхилення дихальних шляхів або специфічне місце розриву дихальних шляхів. Хоча доопераційна КТ не має специфічних показань при обстеженні на предмет можливої гострої трахеобронхиальной травми, вона може бути корисна для оцінки поєднаних пошкоджень гортані або інших, що не підозрюваних ушкоджень грудей, з якими потрібно розібратися під час хірургічної ревізії.
КТ протипоказана при нестабільності гемодинаміки або дихальних шляхів. Негативний результат КТ не усуває потребу в бронхоскопії або інших діагностичних дослідженнях. У деяких випадках можуть бути корисними КТ бронхографія або віртуальна бронхоскопія. Наш досвід показує, що найкраще, виконувати КТ за іншими свідченнями і підозрювати пошкодження, ніж виконувати первинне виконання КТ для отримання бронхограми.
Інші варіанти візуалізації з приводу підозрюваних поєднаних ушкоджень виконуються за показаннями. Через частого поєднання з ушкодженнями стравоходу, особливо після проникаючої травми, нерідко необхідна контрастна Езофагограмма. Пошкодження стравоходу можуть бути віддалені від пошкоджень дихальних шляхів через деформацію тканин при травматичному впливі.
Ангіографія дуги аорти або судин шиї виконується при проникаючих пошкодженнях у стабільних пацієнтів або у пацієнтів з тупою травмою грудей, коли при рентгенографії або КТ органів грудної клітини підозрюється пошкодження великої судини.
Якщо пошкодження дихальних шляхів не діагностовано спочатку, то протягом перших одного-чотирьох тижнів розвинеться грануляційна тканина, що призведе до стриктуре трахеї або бронха і в більшості випадків до симптомів і рентгенологічних ознаками пневмонії, бронхоектазів, ателектазу і абсцесу. Стридор і задишка - часті ознаки пізнього стенозу трахеї, тоді як хрипи і постобструктівная пневмонія характерні для бронхіального стенозу.
Рентгенографія КТ органів грудної клітки корисна в відстрочених ситуаціях і може показати місце стенозу і вторинні наслідки звуження дихальних шляхів.
Бронхоскопія є єдиним доказовим діагностичним дослідженням при підозрі на пошкодження дихальних шляхів. Пряма або волоконно-оптична ларингоскопия - важлива частина ендоскопічного дослідження у пацієнтів з травмою шиї; вона повинна виконуватися за допомогою досвідченого отоларинголога, коли підозрюється пошкодження гортані.
Ретельне вивчення трахеобронхіального дерева за допомогою волоконно-оптичного бронхоскоп дозволить визначити місце і ступінь пошкодження. Бронхоскопія - єдине дослідження, яке може достовірно виключити центральну травму дихальних шляхів, хоча незначні розриви іноді можуть бути пропущені. Переваги волоконно-оптичної бронхоскопії полягають у тому, що вона може бути виконана швидко і легко, навіть в разі супутніх ушкоджень голови і шиї або травми шийного відділу хребта.
Якщо бронхоскопія виконується при підозрі на пошкодження дихальних шляхів у інтубувати пацієнта, важливо обережно витягти ендотрахеальну трубку під час ендоскопії, щоб не пропустити проксимальні пошкодження трахеї.
Бронхоскопія може також виявитися важливою для початкового лікування пацієнта з травмованими дихальними шляхами. Гнучкий бронхоскоп може використовуватися в якості провідника для інтубації через розрив або місце перетину трахеї або для вибіркової інтубації головного бронха.
З огляду на це, багато великі травматологічні відділення тепер зробили наявність волоконно-оптичного бронхоскоп невід'ємною частиною свого оснащення, щоб допомогти в забезпеченні прохідності і швидкої оцінки потенційних ушкоджень дихальних шляхів. Жорстка бронхоскопія потрібно рідко і, фактично, має потенціал посилення або збільшення пошкодження дихальних шляхів, і протипоказана при травмі шийного відділу хребта.
Однак кваліфікована інтубація вентильованим бронхоскопом може рятувати життя у випадках, коли перетин трахеї зі зміщенням не дозволяє виявити або інтубувати дистальний сегмент за допомогою волоконно-оптичного бронхоскоп. У цих випадках жорсткий бронхоскоп може допомогти вирівняти зміщені дихальні шляхи і дозволити організувати екстрену вентиляцію перед наступною хірургічної репарацією. У більшості таких випадків перехід безпосередньо до хірургічного відновлення дихальних шляхів є найдоцільнішим і адекватним, що обговорюється нижче.