Діагностика раку шлунка шляхом оцінки анамнезу захворювання, оцінки скарг і огляду хворого, проведення додаткових методів обстеження.
Діагностика раку шлунка за допомогою ретельного вивчення анамнезу, дозволяє принаймні запідозрити злоякісну пухлину. Близько третини хворих мають короткий анамнез захворювання (3-4 місяці), у решти перебіг більш тривалий. Наявність в анамнезі виразкової хвороби, поліпозу, хронічного ахіліческіе гастриту і анемії (типу пернициозной) має привернути увагу лікаря. У ранній стадії захворювання приблизно у третини хворих переважають шлункові симптоми, а в більш пізніх стадіях вони виражені у більшості хворих. Зміна характеру клінічних симптомів, властивий-них попереднім захворювань, підозріло на початок опу-холевой зростання в шлунку. На особливу увагу при діагностиці раку шлунка повинні заслуговувати ранні і мало виражені прояви «синдрому малих ознак», зокрема, шлункового дискомфорту. Типові для більшості хворих на рак шлунка скарги на втрату або перекручення Аппе-тита, відсутність фізіологічного почуття насичення після їжі, нудоту, відчуття переповнення в під ложечкою після прийому навіть незначних кількостей їжі, що свідок-ствует про зменшення обсягу шлунка, тупі ниючі болі посто- янного характеру, іноді різко посилюються після прийому їжі. Характерні загальна слабкість, схуднення, запаморочення.
Діагностика раку шлунка за допомогою об'єктивного дослідження
При діагностиці раку шлунка в ранніх стадіях не вдається виявити значних відхилень. У більш пізній стадії з'являються ознаки, що свідчать про значні функцио-нальних і органічних порушеннях. Зовнішній вигляд хворого при раку шлунка доста-точно характерний: різкий занепад харчування зі зникненням подкожу-ної клітковини, землистий колір обличчя, легка жовтушність склер, тьмяність погляду, сухість шкіри, різке зниження тургору, пов'язаний-ве з втратою білків і електролітів. При вираженій одутлова-тости, пастозности, поширеною набряклості в поєднанні з блед-ністю шкірних покривів слід думати про систематичну крововтраті. Хворий анемізірованних. При огляді живота в ряді випадків вдається вловити зміщення пухлини при дихальних рухах або зміні положення хворим. Іноді здуття в надчеревній обла-сті супроводжується видимої на око посиленою перистальтикою ж-лудка, що свідчить про стенозі воротаря. Наявність опухо-левідного вузла в області пупка говорить про далеко зайшов пухлини-вом процесі. Різке збільшення живота пов'язане з наявністю асциту-чеський рідини, що підтверджується даними перкусії (симптом ундуляції, притуплення в пологих місцях). Перкусія позво-ляет визначити межі органів, зокрема печінки, яка бував-ет різко збільшеною при метастатичному ураженні.
Пальпація надзвичайно важливий метод діагностики раку шлунка. Вона повинна проводитися в чотирьох позици-ях: на спині, правому боці і лівому боці і в положенні стоячи. Дослідження хворого на спині з наступним поворотом на правий і лівий бік дозволяє в ряді випадків виявити пухлину тіла шлунка, що ховається за лівійреберної дугою, а також пухлини воротаря, зісковзували по боковій поверхні позвоноч-ника вкінці. Пальпована пухлина не завжди вказує на неоперабельних хворих. Значну-тельному числу хворих з великими пухлинами вдається виконати радикальну операцію. У ряді випадків навіть значна по раз-заходів пухлина може не пальпироваться, що пов'язано з ригідністю передньої черевної стінки, локалізацією пухлини на задній стінці шлунка або розташуванням її глибоко в підребер'ї і рясно раз-крученим підшкірним жировим шаром на передній черевній стінці. Пальпацію при діагностиці раку шлунка не можна вважати закінченою, якщо не обстежені області, де зустрічаються типові метастази раку шлунка - ліва надключична (метастаз Вірхова), пупка (метастаз сестри Мері Джозеф), малого таза (шнітцлеровскій метастаз), яєчники (крукенбергівским метастази).
Діагностика раку шлунка за допомогою дослідження шлункового вмісту
Важливе місце в діагностиці раку шлунка займає дослідження шлункового вмісту, яке дає уявлення не тільки про сек-Реции і кислотності шлункового соку, а й про евакуацію з шлунка, а також дозволяє зробити цитологічне дослідження сми-вов з нього. Спеціальна забарвлення в поєднанні із застосуванням речовин типу хіміотріпсіна для розчинення шлункового муцину, введенням в порожнину шлунка особливих зондів-балонів, різного роду скарифікаторів дозволяють підвищити відсоток позитивних знахідок. При дослідженні секреції і кислотності шлункового со-ка слід віддати перевагу фракційним методом, який ви-виконується за допомогою тонкого зонда. Для діагностики раку шлунка характерно отсутст-віє в шлунковому вмісті вільної соляної кислоти або рез-кое її зниження. Розрізняють два типи шлункової секреції при раку. Перший - класичний, при якому виявляються ахлоргидрия або гіпохлоргідрія, обумовлені довготривалим пред-який крокує хронічним атрофічним гастритом. При другому типі секреції соляна кислота може бути присутнім в нормальному ко-лічестве, дисоціації між вільної соляної кислотою і загальної кислотністю немає. І чим ближче за своїм клінічним перебігом рак шлунка до виразкової хвороби, тим більше тип секреції нагадує «виразковий». Високий титр загальної кислотності при ахілії обумовлюються льон органічними кислотами, які з'являються в результаті бродильних процесів при затримці харчових мас. Молочна киць-лоти утворюється при затримці шлункового вмісту будь-якого походження, тому значні кількості її у вмісті мають відносне значення. Те ж можна сказати і про присутст-вії слідів крові у вмісті. Мікроскопічне дослідження по-лучанин натщесерце шлункового соку дозволяє виявити залишки їжі, палички молочнокислого бродіння, в ряді випадків шматочки отторгнувшіхся пухлини. У разі стенозу воротаря з порушен-ням евакуації зі шлунка визначаються м'язові волокна, жир, Рослинні клітини, палички молочнокислого бродіння. Шматочки пухлини виявляються найчастіше при наявності екзофітних розпадаються пухлин. Вони знаходяться в стадії некробіозу і не придатні для гістологічного дослідження і діагностики раку шлунка.
Функціональні порушення можуть становити фізіологічну основу так на-званого синдрому малих ознак. Більшість пухлин ж-лудка супроводжується при розпаді кровотечею в просвіт їжі-ньо тракту, тому у значної кількості хворих реак-ція на приховану кров (при багаторазових дослідженнях і відповідної дієти) виявляється позитивною.
Аналіз крові при діагностиці раку шлунка
Зміни складу крові при далеко зайшла пухлини досить часті і є вторинними, пов'язаними з розпадом і кровотечею з пухлини, її інфікуванням і дією продуктів розпаду. Часто рак шлунка супроводжується анемією типу злокаче-жавної, що пояснюється зниженням вироблення внутрішнього факто-ра Касла. Відзначається помірний лейкоцитоз (в разі розпаду і інфікування пухлини) снейтрофилезом і зрушенням вліво і уско-ширення РОЕ. Біохімічні дослідження часто виявляють диспротеінемія за рахунок зниження альбумінів і підвищення у-глобулінів. Порушення в електролітному обміні визначаються ред-ко і тільки при далеко зайшов процесі.
Променева діагностика раку шлунка
Рентгенологічна діагностика раку шлунка зави-сит від характеру росту пухлини - екзофітного або ендофітний. Найбільш частими при-знаками такий ракової ніші є розташування її в межах тіні шлунка, невихожденіе за його край і паралельність довгою осі ніші длиннику шлунка.
Ракові опухо-ли кардіального відділу частіше ростуть екзофітно і на тлі шлункового міхура простежуються при оглядової рентген-носкопіі. При цьому звертають увагу на збільшення відстані між лівим куполом діафрагми і повітряним міхуром, на збільшення відстані між краєм хребта і газовим міхуром, що може бути обумовлено наявністю пухлини в кардіальному відділі і відтискуванням повітря, на удавану подовження стравоходу, пов'язане з утворенням вузького каналу в області кардії через пухлинної інфільтрації, який служить як би продовженням стравоходу. При труднощах дослідження цього відділу і для більш детального вивчення стану стінок верхнього відділу шлунка дол-жни бути застосовані метод подвійного контрастування і паріетографіі. Ендофітний зростаюча ракова пухлина цієї локалізації нерідко призводить до вигинів шлунка і деформацій за типом «каскаду».
Високих ступенів Ектазій шлунка при первинному раку цього відділу не спостерігається. Наявність залишку контрастної маси в шлунку через 24 години являє-ся прямою ознакою часткового органічного стенозу.
Діагностика раку шлунка за допомогою гастроскопії
Гастроскопия за допомогою сучасного фиброгастроскопа дозволяє не тільки на око визначити характер пухлинного пора-вання: його локалізацію, форму росту, поширеність процесу, але і виконати біопсію, а також взяти для цитологічного дослі-нання відбитки з пухлини і промивні води. Подальше ги-стологіческое і цитологічне дослідження дозволяє виробити оптимальну для хворого тактику лікувальних заходів.
Додаткові методи діагностики раку шлунка
В діагностиці раку шлунка слід враховувати тільки поклади тільні результати гістологічного дослідження. так як негативні не можуть вказувати на відсутність пухлини. Велике значен-ня має лапароскопія (візуальний огляд органів черевної порожнини) яка не є раннім діагностичним методом. На лапароскопії вдається встановити проростання пухлиною шлунка серозної оболонки, виключити вростання в сусідні органи і в ряді випадків виконати біопсію. Особливу цінність цей метод набуває в складних діагностичних випадках, коли можливо уникнути діагностичної лапаротомії при раку шлунка. В останні роки показання до цього методу діагностики раку шлунка звужені, що в значній мірі пов'язано з удосконаленням методу гастроско-ПІІ при якій лікар-ендоскопіст може побачити більше.