Діагностика прихованого шлунково-кишкової кровотечі
KATHY BULL-HENRY, MD, and FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia
Приховане шлунково-кишкова кровотеча - (СЖКК) - шлунково-кишкова кровотечніе, яке невидимо для лікаря або пацієнта, але призводить або до разівітію залізодефіцитної анемії, або до позитивного тесту калу на приховану кров. За допомогою діагностичного алгоритму в більшості випадків вдається встановити джерело кровотечі. В допомогою езофагогастрдуоденоскопіі (ЕГДС) іколоноскопіі діагноз вдається встановити в 48-71% випадків. У хворих з рецидивуючим кровотечею повторна ЕГДС і колоноскопія виявляє джерело у 35% хворих з самого початку негативним дослідженням. Після негативних результатів ЕГДС і колоноскопії можливо виконання капсульної ендоскопії, яка дозволяє виявити джерело в 61-74% випадків. Глибока ентероскопія дозволяє оглянути приблизно половину тонкого кишечника, і в деяких випадках усунути виявлену патологію. Обстеження хворого з позитивним тестот калу на приховану кров, але без залізодефіцитної анемії, слід починати з колоноскопії, при відсутності знахідок на колоноскопії, у безсимптомних хворих подальшу діагностику не проводять. При наявності залізодефіцитної анемії всім жінкам в постменопаузі, жінкам в пременопаузі, без вираженою крововтрати під час місячних і всім чоловікам слід провести тестування калу на приховану кров. Позитивний тест калу на приховану кров не можна списувати на прийом аспірину в низьких дозах або на прийом антикоагулянтів без спеціальної діагностики.
Шлунково-кишкова кровотеча може класифікуватися як явне, ідіопатичне і приховане. Явна ЖКК проявляється гематоемезісом (свіжа кров в блювотних масах або блювота «кавовою гущею») або гематошезіей (свіжа кров або згустки в калі) або меленої (дегтеподобное стілець). Ідіопатичне ЖКК - рецидивуючий кровотеча, джерело якого не вдається з'ясувати при ЕГДС, колоноскопії і рентгеноскопії тонкого кишечника. Ідіопатичне ЖКК може бути явним або прихованим. Приховане кровотеча - це таке кровотеча, яке ні лікар, ні пацієнт не можуть побачити неозброєним оком, воно проявляється тільки позитивним тестом калу на приховану кров. У даній статті розглядаються причини СЖКК і його діагностика.
Етіологія прихованого шлунково-кишкової кровотечі
СЖКК може відбуватися з будь-якої частини шлунково-кишкового тракту від ротової порожнини до аноректума. 1,2Обзор багатьох досліджень показав, що причиною залізодефіцитної анемії зазвичай є процеси, що вражають проксимальні відділи шлунково-кишкового тракту і тонкої кішкі.3
В огляді, в якої увійшли п'ять проспективних досліджень в яких застосовувалася ЕГДС і колоноскопія для виявлення СЖКК у 20-30% хворих було виявлено колоректальний джерело, а у 29-56% було виявлено джерело в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Співрозмовник не був виявлений у 29-52% хворих. Синхронні джерела були (і верхні відділи шлунково-кишкового тракту і товста кишка) були знайдені в 1-17% випадків. Джерела в товстій кишці включали в себе раки товстої кишки, поліпи товстої кишки, судинні Ектазій і коліт. У верхніх відділах шлунково-кишкового тракту джерелами кровотечі були такі процеси: езофагіт, виразки Камерона (лінійні ерозії в хіатальной грижі), виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, судинні Ектазій, рак шлунка, судинні Ектазій антрального відділу шлунка (табл. 1 і 2). У великому відсотку випадків рецидивуючого кровотечі при невиявлення джерела на ЕГДС і колоноскопії, джерело швидше за все знаходиться в тонкій кишці.
Проспективні дослідження ЕГДС і колоноскопії у хворих з СЖКК
* -Самі часті причини
У пацієнтів молодше 40 років причинами прихованого шлунково-кишкової кровотечі найчастіше є пухлини тонкої кишки, целіакія6і хвороба Крона. 5
У хворих старше 40 років найчастіші причому СЖКК - судинні екстазі і викликані прийомом НПЗЗ виразки. У осіб старше 50 років причина може критися в целіакії, яка может протікати як з соответствущего симптомами, 7так і безсимптомно. 8Реже причиною СЖЖК є інфекції (гельмінти) і біг на довгі дистанції. Вважається, що біг на довгі дистанції викликає скороминущу ішемію кишечника через перерозподілу кровотоку і зменшення кровопостачання органів черевної порожнини під час упражненій.9
Стрілка показує на пухлину в середньому відділі тонкої кишки, виявлену при однобалоних ентероскопія
Рак товстої кишки, виявлений при колоноскопії
Виразки тонкої кишки, виявлені при капсульної ендоскопії
Судинні екстазі в тонкій кишці, виявлені при капсульної ендоскопії
Антральні судинні екстазі шлунка, виявлені при ЕГДС
Як при будь-захворюванні при желудочкно-кишковій кровотечі потрібен ретельний збір анамнезу та огляд. Попередні епізоди ЖКК, операції, супутні захворювання можуть виявитися ключовими в анамнезі. Втрата ваги - частий ознака злоякісного процесу. Прийом аспірину і інших НПЗЗ може вказувати на наявність виразок в шлунково-кишковому тракті. Антикоагулянти, антиагреганти можуть викликати кровотечі з до того безсимптомного освіти в шлунково-кишковому тракті. Сімейний анамнез може бути позитивним в разі спадкових геморагічних телеангіоектазій, синдрому блакитного невуса. Операції з шунтування шлунка можуть призводити до порушення всмоктування железа.5 Хвороби печінки можуть призводити до розвитку портальної гіпертензії та коагулопатії. Герпетиформний дерматит зустрічається при целіакії, вузлувата еритема при хворобі Крона, атрофічний мова і тендітні ложкоподібний ноги при синдрому Пламмер-Вінсона, гіпермобільність суглоби, аномалії очей і зубів при синдромі Елерса-Данлоса, веснянки на губах і сліістой рота при синдром Пейтца-Йегерса.4
Вибір методу діагностики при шлунково-кишковій кровотечі залежить від симптомів, скарг і попереднього діагнозу. Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (проксимальніше фатерова сосочка) може бути визуализировано за допомогою ЕГДС. Проксимальна частина тонкого кишечника можливо оглянути за допомогою ентероскопія і КТ-ентерографіі. Нижні відділи шлунково-кишкового тракту візуалізуються при колоноскопії. 10У хворих з рецидивуючими кровотечами, що не піддаються звичайній діагностиці іноді використовують интраоперационную енетроскопію. Дослідження тонкої кишки з барієм зазвичай дає мало діагностичної інформації і практично витіснено з практики капсульної ендоскопії.
ЕГДС і колоноскопія виявляють джерело шлунково-кишкового тракту кровотечі у 48-71% больних.4 У хворих з рецідівідующім кровотечею при незнаходження джерела з першого разу повторна ЕГДС + колоноскопія виявляє джерело в 35% случаев.4 Якщо за допомогою ЕГДС і колоноскопії джерело знайти не вдається, капсульна ендоскопія виявляє джерело в 63-74% .10
Бездротова капсульна ендоскопія - неінвазивний метод діагностики, який дозволяє оглянути всю тонку кишку. У хворих з прихованим ЖКК капсульна ендоскопія може виявити судинні екстазі, виразки, пухлини тонкої кішкі.11 Мета-аналіз 14 досліджень показав, що капсульна ендоскопія перевершує ентероскопія (63% проти 28%) і рентгенографію з барієм (42% проти 6%). 12 Чутливість, специфічність, позитивна і негативна Інтелектуальне капсульної ендоскопії при ЖКК з неясним джерелом виявилися 95, 75, 95, і 86% відповідно, причому при капсульної ендоскопії не було побічних ефектів, захворюваності та смертності, властивих інтраоператівной ен ероскопіі.13
Ускладнення при капсульної ендоскопії, головне з яких - застрявання капсули - зустрічається в менш ніж 1% випадків (за винятком пацієнтів з хворобою Крона) .14
Глибока ентероскопія робиться або через рот (антеградно), або через пряму кишку (ретроградно). Патологічні процеси в прокісмальних двох третинах тонкої кишки, виявлені при капсульної ендоскопії, зазвичай досягають антеградно, а патологічні процеси, розташовані в дистальної третини тонкої кишки, досягають ретроградно.
У восьми дослідженнях, присвячених діагностиці прихованих шлунково-кишкових кровотеч, найчастішими тонкокишечного причинами ЖКК були судинні Ектазій (6-55%), виразки (3-35%) і злоякісні новоутворення (3-26%). 10 Інші процеси, наприклад, дивертикули тонкої кишки виявлялися в 2-22% випадків. Ніякої патології виявити не вдалося в 0-57%. Діагностична цінність двухбаллонной ендоскопії склала 41-80%, лікувальні заходи при ендоскопії були успішні в 43-76% .10 Перфорації мали місце в 0.3-3.6% .10,16 -18 В досліджень, які порівнюють двобалонні ентероскопія з однобалоних ентероскопіей19 і спіральної ентероскопіей20 поки мало.
Капсульна ендоскопія і глибока ентероскопія в цілому більш інформативні, ніж дослідження тонкої кишки з барієм і комп'ютерна томографія, мабуть із-за того, що частою причиною кровотеч є васкулярній Ектазій. Останнім часом досягнення комп'ютерної томографії, що використовує мультіфазную технологію і нейтральний пероральний контраст (КТ ентерографія) дозволяють отримати більш специфічні до патології тонкої кишки знімки, тому КТ ентерографія використовуються для діагностики пухлин і кровотеч з тонкої кішкі.21,22 Поки КТ ентерографія зазвичай доступна тільки у великих діагностичних центрах. Ядерне сканування і ангіографія найбільш корисні при рясних кровотечах з шлунково-кишкового тракту. Висока діагностична цінність, можливість проведення лікувальних процедур і безпеку глибокої ентероскопія зменшила потребу в интраоперационной ентероскопія і дослідженнях з барієм.
Позитивний тест калу на приховану кров і залізо-дефіцитна анемія
Американська гастроентерологічна асоціація рекомендує алгоритм для діагносткі пацієнтів з позитивним калом на приховану кров, але без залізодефіцитної анеміі.10
Перше діагностичне дослідження - колоноскопія, з неї починають, тому що колоноскопія має високу чутливість у виявленні пухлин і дефектів слизової, з її допомогою можливо взяти біопсію, виконати поліпектомію і зупинити кровотечу. Дослідження з барієм погано візуалізують патологічні процеси слизової, тому зазвичай їх не рекомендують виконувати. Цінність рутинного застосування ЕГДС по співвідношенню ціна-якість при нормальній колоноскопії неясна. Якщо при колоноскопії патології виявлено не було, у пацієнта немає симптомів і немає анемії, подальше обстеження нецелесообразно.4,8,10,23,24
Якщо у хворого є симптоми, пов'язані з верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, ЕГДС повинна бути виконана разом з колоноскопією. Не можна пояснювати позитивний результат калу на приховану кров прийомом аспірину без додаткового обследованія.4,8,10,24
В одному проспективному дослідженні у 15 з 16 пацієнтів з позитивним калом на приховану кров на тлі прийому антикоагулянтів в шлунково-кишковому тракті були виявлені клінічно значущі патології, 20% з яких були злокачественнимі.24
У всіх хворих треба виключити позакишкові джерела: носові кровотечі, гематурія, і тд. Ендоскопічне обстеження повинно включати в себе ЕГДС і колоноскопію.27 З дванадцятипалої кишки треба взяти біопсію, щоб виключити целіакію. Якщо з першого разу джерело кровотечі виявити не вдається, показано повторна ЕГДС і колоноскопія. Якщо і тоді не вдається знайти джерело, пацієнтам проводять капсульну ендоскопію. Якщо буде виявлено патологія в тонкій кишці, дальшнейшую діагностику проводять з використанням ентероскопія або хірургічної операції. Якщо капсульна ендоскопія нічого не знаходить, її повторюють або виконують КТ ентерографія. На закінчення, у чоловіків і жінок в менопаузі із залізодефіцитною анемією, необхідно детально обстежити шлунково-кишкового тракту із застосуванням ЕГДС, колоноскопії, капсульної ендоскопії за клінічними показаніям.4,8,10