Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Діагностика і лікування пошкоджень менісків колінного суглоба у спортсменів
Професор І.А. Вітюгов, доцент Г.Є. Єгоров
Кафедра лікувальної фізкультури, фізіотерапії та курортології Новокузнецького ГИДУВа, м Новокузнецьк, Росія
Одним з частих ушкоджень колінного суглоба у спортсменів є пошкодження менісків. У 4-7 разів частіше пошкоджується медіальний меніск.
Пошкодження менісків найчастіше настає при ротації зігнутою або напівзігнутому гомілки в момент її функціонального навантаження (гра в футбол, хокей, при бігу на лижах, ковзанах). Рідше причиною розриву є прямий удар в область колінного суглоба, падіння на випрямлені ноги (зіскок з снаряда, стрибки в висоту і довжину).
Діагностика ушкоджень меніска
У клінічній картині пошкодження меніска прийнято розрізняти гострий і хронічний період захворювання. Гострий період настає відразу після первинної травми. У хворого з'являються сильні болі в 'колінному суглобі, різке обмеження рухів. Гомілку виявляється як би фіксованою в положенні згинання. Хворий не може ні зігнути, ні розігнути ногу у великих межах, з'являється, відчуття заклинювання суглоба. Такий симптом прийнято називати симптомом блокади (блоку, блокування суглоба). Однак при первинній травмі блокада настає не завжди: Повний обсяг рухів буває неможливий через болі у всьому суглобі. Незабаром з'являється випіт в суглобі і набряк області суглоба. Біль з розлитої стає суворо локальної - по лінії суглобової щілини.
Діагностика пошкодження меніска в свіжих випадках травми представляє значні труднощі. Найчастіше ставиться діагноз забиття суглоба або розтягнення зв'язок. В результаті проведеного лікування, а іноді 'при створенні тільки спокою ці явища проходять, і настає поліпшення або одужання. При повторній травмі, а іноді при незручних рухах знову виникають явища блокування суглоба, з'являються болі і інші розлади. З цього моменту можна вважати, що починається хронічний період захворювання.
Цей період характерний наявністю комплексу клінічних симптомів, які проявляються болями, запально-трофічними розладами, порушенням нормального обсягу рухів в суглобі.
1. Симптом локальної хворобливості, що визначається при пальпації по лінії суглобової щілини.
2. Біль, за словами хворого, завжди виникає в одному і тому ж місці - ознака постійної локалізації болю спостерігається у 90% хворих.
3. Симптом розгинання (Байкова). У положенні зігнутою гомілки визначається точка локальної хворобливості. Над цією точкою лікар виробляє помірний тиск великим пальцем однієї руки, а другою рукою розгинає (пасивно) гомілка хворого. Хворий відзначає при цьому посилення болю в локальній точці, незважаючи на те що тиск пальця послаблюється і не посилюється.
4. При зовнішньої ротації зігнутою під кутом 90 ° гомілки виникає чи різко посилюється біль в суглобі (частіше в локальній точці) - симптом Штейнмана I.
5. Біль при внутрішній ротації зігнутою під кутом 90 градусів гомілки - з-м Борхарда або Штейнмана II.
6. Біль в локальної точці посилюється при приведення випрямленою гомілки, якщо пошкоджений медіальний меніск, або при відведенні гомілки, якщо пошкоджений латеральний меніск (с-м Вайнштейна).
7. Біль в локальної точці при зміщенні надколінника догори і назовні - при ушкодженні медіального меніска догори і досередини - при пошкодженні латерального меніска. При такому русі надколінка капсула суглоба, розтягуючись, тягне і пошкоджений меніск, що супроводжується болем.
8. Біль в локальної точці при ротації стегна назовні і досередини шляхом руху зігнутою під кутом 90 ° гомілки у відповідному напрямку (з-м Кіршнера I і II).
9. Посилення болів в локальній точці при спробі сісти за східним звичаєм (с-м Пайра).
10. У деяких хворих відзначаються болі в суглобі при пасивному тильному згинанні стопи. Нога при цьому повинна бути випрямлена в колінному суглобі.
11. Часто по лінії суглобової щілини пальпируется болючий валик, який утворюється за рахунок запально зміненої синовіальної оболонки.
12. Біль в суглобі при ходьбі заднім кроком (з-м Белера).
13. Посилення болів в суглобі при ходьбі на п'ятах або на носках (з-м Ростовської).
14. «Симптом калош» (переламали). У хворого посилюються болі в суглобі при спробі надіти калоші (без допомоги рук). При цьому людина здійснює ротаційні руху гомілкою, що і викликає біль у суглобі. Ймовірно, за таким же механізмом виникають болі в суглобі у тих хворих, які намагаються танцювати нині модні танці (твіст, чарльстон). Ротаційні руху нижніми кінцівками викликають больові відчуття. Ми спостерігали цей симптом у кількох хворих.
1. Підвищення або зниження больової чутливості в зоні медіальної щілини (підвищення больовий, температурної і тактильної чутливості описано Турнера при ушкодженні медіального меніска).
2. Атрофія м'язів стегна і гомілки, яка визначається виміром окружності стегна і гомілки на однакових рівнях зі здоровою ногою.
3. Як прояв атрофії м'язів стегна відзначається так званий «кравецький симптом» (Чаклина). При пошкодженні медіального меніска він проявляється атрофією медіальної головки чотириголового м'яза стегна. Перевіряється наявність цього симптому наступним чином: хворий лежить на спині, лікар просить підняти випрямлену ногу. Тиском своєї руки лікар надає опір цьому руху, що викликає напругу чотириголового м'яза. При цьому стає помітною атрофія медіальної головки чотириголового м'яза стегна, і на тлі цієї атрофії добре контурируется кравецька м'яз. Перевіряється цей симптом шляхом порівняння зі здоровою ногою.
4. Симптом перемежованого випоту в суглобі. Хворий розповідає, що суглоб часто опухає, особливо після блокад. Випот зникає або зменшується від застосування фізіотерапевтичного лікування.
Синдром розладів рухів
1. Симптом блокади суглоба. Цей симптом є одним з основних в хронічному періоді захворювання. Хворий в ряді випадків сам вміє ліквідувати що виник блок суглоба або вдається до допомоги сторонніх. Після усунення блокади суглоба руху в ньому стають можливими в повному обсязі.
2. Обмеження розгинання гомілки. Ступінь цього обмеження буває різної, зазвичай в межах 5-10е, т. Е. Розгинання гомілки можливо лише до кута 165 - 175 °.
3. При незначному обмеження розгинання гомілки, коли ступінь цього обмеження не вдається виміряти кутоміром, визначається так званий симптом «долоні» (А. М. Ланда). Якщо лежачого на спині хворого попросити притиснути ногу до площині, на якій він лежить (стіл, каталка, кушетка і т.п.), то здорову ногу він притискає щільно. Між столом і хворою ногою, на рівні суглоба, вдається підвести долоню, хворий не може повністю розігнути гомілку, як на здоровій нозі, і притиснути її щільно до площині. У деяких хворих спостерігається обмеження рухів і в сторону згинання.
Залежно від ступеня обмеження рухів в суглобі змінюється характер ходи. При значному обмеженні хворий помітно кульгає. При невеликих обмеженнях рухів відзначається аритмічна хода. Кульгавості немає, але якщо прислухатися до ході хворого, то можна почути, що на здорову ногу хворий настає голосніше (відзначається як би акцент на здорову ногу). При цьому порушується і правильний ритм кроку. Крок здорової ногою хворий робить ширше, ніж хворий ногою. Це називається симптомом аритмічність ходи.
5. Симптом «м'язового гальма». При спокійних і повільних пасивних рухах гомілки хворий дозволяє здійснювати їх в повному обсязі. Якщо несподівано для хворого зробити швидке розгинання гомілки, то різким скороченням м'язів хворий гальмує цей рух.
6. Симптом сходи (Перельмана). Хворі відзначають, що спускатися зі сходів, під гору їм значно важче, ніж підніматися на сходи або на гору. Деякі хворі відзначають утруднення при спуску і при підйомі на сходи,
7. Симптом «клацання» (Чаклин). У деяких хворих при пасивних і активних рухах гомілки відчувається чіткий щиголь, виростків як ніби долають якесь перешкода, після чого рух виконується вільно. Такий клацання завжди відчувається на певному куті згинання (у різних хворих по-різному). Цей симптом характерний для розриву зовнішнього меніска.
Синонімами його є «симптоми стрибка», симптом «пружного і клацання коліна», симптом «зубчастого колеса».
Прояв всіх симптомів в повному їхньому комплексі спостерігається не завжди, і в ряді випадків остаточна діагностика ушкоджень можлива тільки в стаціонарних умовах. Додатковим методом дослідження є артропневмографія суглоба.
Лікування пошкоджень менісків в гострому періоді
Якщо діагноз розриву меніска ясний (симптом локального болю, блокади суглоба та інші) після первинної травми, то слід провести усунення блокади.
Методи усунення блокади
Проводиться пункція суглоба, і в суглоб вводиться 1/4% або 1/2% розчин, новокаїну 120-150 мл. Через 10-15 хвилин, коли настане знеболювання, хворий виробляє рух гомілкою, і при цьому блокада усувається. Якщо блокаду таким чином усунути не вдається, то хворий всідається на високий стіл або каталку так, щоб гомілка вільно звисала зі столу. Під стегно підкладається ватяна подушечка, на стопу надягається петля з бинта, яка охоплює гомілку ззаду і перехрещується на тилу стопи. Лікар вставляє свою ногу в петлю і виробляє тягу за гомілка донизу. Руками відводить і ротується гомілку таким чином, щоб розширити щілину на стороні пошкодженого і ущемившегося меніска. При таких рухах блокування усувається (рис. 1).
Можна провести знеболювання 1% або 2% розчином новокаїну, запровадивши в суглоб 15-20 мл розчину. Потім ввести в суглоб кисень - 50-80 см3 і таким же прийомом вправити вивих меніска (ліквідувати блокування).
Після усунення блоку кінцівку слід фіксувати гіпсовою шиною терміном на 5-6 тижнів. За цей час розірваний меніск може зростися, якщо його розрив був в прікапсулярной зоні. У тих випадках, коли блокаду усунути не вдається, показано оперативне лікування. Таке лікування є найефективнішим і в хронічному періоді.
Операція показана після першої повторної блокади. Хворі з пошкодженням менісків в хронічному періоді повинні спрямовуватися в ортопедо-травматологічне або хірургічне відділення для стаціонарного обстеження і оперативного лікування.
Методика оперативного лікування
Операція при розриві меніска проводиться під внутрішньокісткової, перидуральной анестезією або загальним наркозом. Місцеве знеболювання малоефективно. Кращим доступом є парапателлярний розріз, який при показаннях можна легко розширити догори і донизу. При цьому вдається добре оглянути весь суглоб і виявити зміни, супутні розриву меніска (хондропатії надколінка, гіпертрофія крилоподібні складки, розриви хрестоподібних зв'язок і ін.). Спостерігаються різні види ушкодження меніска: подовжній розрив зі зміщенням відірваної частини в межмищелкового простір (розрив по типу «ручки лійки»), такий же розрив без зміщення відірваної частини, лос-кутообразниё розриви рогів і тіла, разволокнение або розтягнення, поперечні розриви тіла менісків. Сікти слід тільки відірвану частину меніска, а при патологічної рухливості і разволокнение менісків слід сікти меніск так, щоб у капсули залишалася вузька смуга хряща (меніска). При патологічної рухливості обов'язково слід зміцнювати або відновлювати межменісковую зв'язку.
Висічення всього меніска за типом екстирпації проводиться тільки при відриву його у капсули суглоба, дегенеративних або кістозних змінах і размозжении всього меніска. У цих випадках ми виробляємо пластику меніска, заміщаючи віддалений меніск сухожильних трансплантатом у вигляді вільного клаптя або клаптя на ніжці. Операція закінчується фіксацією кінцівки гіпсовою шиною під кутом 150-160 ° терміном на 9-14 днів. Якщо в післяопераційному періоді в суглобі з'являється випіт, то показані пункція суглоба і видалення випоту. При пластиці зв'язок і менісків фіксація проводиться до 4 - 6 місяців.
Велике значення в післяопераційному лікуванні має лікувальна гімнастика. Вона ділиться на 2 періоди: 1-й період - до зняття гіпсової пов'язки (від 6 днів до 4 тижнів). Вправи у вигляді «гри надколенником»; повороти в ліжку починаються з 3 - 5-го дня після операції. Після цього призначаються руху кінцівки в тазостегновому суглобі (згинання, відведення і приведення); не знімаючи гіпсової пов'язки, дозволяється ходити на милицях. Якщо термін фіксації великий, до 3 - 4 тижнів, то через 2 - 2,5 тижні призначається помірна навантаження у вигляді підйому вантажів (випрямленою кінцівки в положенні лежачи на спині), починаючи з 0,5 кг; до цього часу дозволяється наступати на ногу.
Другий період - активна розробка рухів в суглобі. Він починається після зняття гіпсової пов'язки і триває до відновлення повного обсягу рухів. У цей період слід призначати фізіотерапевтичні процедури (ванни, парафін, фізіотерапія і т. П.)
Заняття спортом дозволяються після повного відновлення функції суглоба і при відсутності больових відчуттів під час руху і навантаження суглоба. В середньому цей термін дорівнює 3 - 4 місяців. У разі комбінованих уражень терміни відновлення спортивної працездатності значно більші і визначаються індивідуально.