Діабетична кома. Стадії і клініка коми при цукровому діабеті
Ще відносно недавно кома - найбільш грізне ускладнення цукрового хвороби - була трагічним фіналом патології вуглеводного обміну. Виникнення діабетичної коми зазвичай пов'язане з відсутністю або перервами в лікуванні, непомірним споживанням вуглеводів, приєднанням до діабету будь-яких інших захворювань, частіше інфекційно-токсичного або запального характеру. У ряді випадків коматозний стан виникає у хворих на діабет, які перенесли важку психічну або фізичну травму, операцію, пологи.
Однак завжди для розвитку повної клініки діабетичної коми потрібно від 12-24 годин до декількох діб.
Відсутність цукру в сечі можливо лише у хворих, які отримують дієту з повним виключенням вуглеводів, або у хворих з нефросклерозом. У крові з'являється велика кількість кетонових тіл, які виділяються з сечею у вигляді ацетону, ацетоуксусной і р-оксимасляної кислот.
Надлишок ацетонових тіл виводиться з організму і з повітрям, що видихається. Тому що видихається хворим повітря має запах ацетону, що нагадує запах гнилих яблук або влежаного сіна. Необхідно, однак, пам'ятати, що поява ацетону в сечі і в виділяється повітрі може спостерігатися і при інших, які не мають нічого спільного з діабетом захворюваннях і станах (жирова дієта, тривале голодування, вагітність, печінкова недостатність, деякі психічні та інфекційні захворювання). Тому не можна засновувати діагностику діабетичної коми тільки за даними нюху лікуючого лікаря.
Запах ацетону з рота хворих, як і наявність ацетонових тіл в сечі, може послужити підставою для діагнозу лише тоді, коли є й інші прояви діабетичного ацидозу. Описані в цьому розділі провісники коми характеризують собою так зване прекоматозний стан, що переходить при відсутності терапії в діабетичну кому.
Хоча слово «кома» в перекладі з грецького означає глибокий сон, коматозний стан різко відрізняється від сну. Якщо звичайний навіть глибокий сон може бути перерваний за допомогою зовнішніх подразників, при коматозному стані найсильніші подразники не можуть привести хворого до тями. На початку розвитку коми у хворого ще може бути так зване сопорозное стан, коли при зовнішньому подразненні зберігаються елементи свідомості і реакції на больові, звукові або світлові подразники.
У наступні години з посиленням тяжкості процесу хворий з цього по суті напівкоматозному стану переходить в стан коми.
Н. К. Боголєпов поділяє коматозний стан на три стадії: легкі коматозні стану, коматозні стану вираженому ступені і глибока кома. При легкому коматозному стані свідомість відсутня. При дії сильних подразників виникають захисні реакції, з'являються міміка страждання, стогони, зберігаються корнеальні, а іноді і кон'юнктівіальние рефлекси, реакції зіниць на світло. М'язовий тонус знижений. Ковтання збережено. При вираженій комі свідомість і реакції на сильні подразники відсутні, хоча укоротітельний захисний рефлекс на раздражаемой нижньої кінцівки і подовжувач на верхній можуть бути.
Часто виражений ознака Бабинського і іноді псевдобульбарние рефлекси. Ковтання утруднене. Функція тазових органів порушена. При глибокій комі відсутні захисні рефлекси і свідомість, лише іноді бувають збочені реакції на подразнення. Дихання вкрай утруднено, серцева діяльність різко ослаблена, гіпотермія.
Особливості діабетичної коми зводяться до появи гіпотонії, слабкого пульсу, рідкісного, глибокого з подовженим вдихом і коротким видихом дихання. Кожному вдиху передує тривала пауза, дихання шумне. Такий тип дихання отримав назву куссмаулевское, він виникає завдяки ацидозу і часто спостерігається при діабетичної коми. У термінальних випадках захворювання куссмаулевское дихання змінюється іноді біотовскім.
Тривалість нелікованою коми зазвичай не перевищує 2-3 діб. Чим пізніше розпочато лікування, тим більше сумнівний прогноз. Найбільш сприятливий прогноз спостерігався у хворих, які перебували в коматозному стані без лікування не більше 6-12 годин. Природно, що на прогноз впливають і багато інших чинників: вік хворого (у молодих прогноз краще), початковий стан серцево-судинної системи, печінки та інших органів і систем організму.