Dermographic nettle rash: modern ideas of diagnostics and treatment of the disease
The overview gives the modern data on diagnostics and therapy of dermographic nettle rash (DNR). 2nd generation antihistamin preparations are choice options for DNR therapy. Omalizumab and phototherapy are considered alternative and potentially effective preparations.
В широкому розумінні дермографизм - це локальна реакція судин шкіри у вигляді смуг різного (зазвичай червоного або білого) кольору на місці штрихового механічного подразнення шкіри. Зміна кольору шкіри в місці механічної дії при дермографізму обумовлено реакцією (спазмом або розширенням) артеріальних і венозних судин шкіри.
Говорячи про дермографізму по відношенню до кропивниці, мається на увазі стан, при якому свербіж і пухирі виникають протягом декількох хвилин після механічного подразнення шкіри, наприклад, тупим предметом або одягом. Прийнято розділяти дермографизм на уртикарний, т. Е. Симптоматичний з розвитком реакції «пухир-еритема-свербіж» в області подразнення шкіри, і неуртікарний (білий, червоний і чорний).
Окремо розглядається простий дермографизм, який виникає у 2-5% здорових осіб у відповідь на значне (середнє і сильне) механічне подразнення шкіри у вигляді еритеми і пухирів в області контакту. Незважаючи на відсутність сверблячки (важлива діагностична ознака стану), реакція може бути досить помітною. Припускають, що така відповідь пов'язаний з фізіологічної гіперреакціей шкіри. Лікування в даному випадку, як правило, не потрібно.
На відміну від простого дермографізму при ДК практично завжди спостерігаються як свербіж, так пухирі і еритема, а для появи реакції часто потрібно роздратування шкіри слабкої сили.
ДК вважається найчастішою формою індукованої кропив'янки з поширеністю 4,2-17% і середньої тривалість близько 6 років. ДК найбільш часто зустрічається в молодому віці, може протікати разом з іншими видами захворювання, наприклад хронічної спонтанної кропив'янкою, і може призводити до значного зниження якості життя.
Як і при інших видах кропив'янки, патогенез ДК пов'язаний з дегрануляції тучних клітин і вивільненням біологічно активних речовин, в першу чергу гістаміну, що приводить до симптомів захворювання. В даний час передбачається, що до дегрануляції огрядних клітин призводить освіту антигену ( «аутоаллергии»), що виділяється при механічної стимуляції шкіри, що викликає утворення специфічних IgE-антитіл, спрямованих проти цього антигену. Обговорюється роль IgG / IgM-антитіл.
ДК, як правило, носить ідіопатичний характер. В інших випадках захворювання може виникати в скороминущої нетривалої формі після прийому деяких ліків, наприклад пеніциліну і фамотидина, при корості, мастоцитоз, дерматомиозите, травмах, наприклад від коралового рифу, в місцях укусу / укусу комах.
ДК проявляється у вигляді типових пухирів і свербіння, які повторюють слід дратівної об'єкта. Прояви реакції наростають протягом 5-10 хв після впливу стимулу і вирішуються за 30-60 хв (рис. 1). Іноді пацієнт може скаржитися на виражений свербіж навіть при відсутності видимих висипань і набряків на шкірі. Пухирі можуть бути різної форми: продовгуватими, лінійними, квадратними, в формі діаманта і т. П. Часто висипання з'являються в місцях тертя, здавлення одягом (наприклад, нижньою білизною), при носінні годин, шкарпеток, а також навколо пояса і іноді при купанні під душем або при подальшому витирання рушником. Дотик до лиця, розчісування, тертя злегка зудять століття або губ можуть призводити до дермографическая ангіоотек.
діагностика
Для підтвердження діагнозу необхідно провести провокаційний тест. Бажано, щоб пацієнт припинив прийом антигістамінних препаратів (АГП) не менше ніж за 2-3 дні до дослідження.
Для точної діагностики дермографізму застосовується відкалібрований інструмент - дермографометр. Він має вигляд ручки зі сталевим гладким наконечником 0,9 мм в діаметрі (рис. 2). Тиск на наконечнику можна змінювати за допомогою повороту гвинта на верхівці інструменту. Значення шкали від 0 до 15 дорівнюють відповідним значенням тиску наконечника від 20 до 160 г / мм 2.
За допомогою дермографометра здійснюється штрихове роздратування шкіри в області верхньої частини спини у вигляді трьох паралельних ліній (до 10 см завдовжки) з тиском 20, 35 і 60 г / мм2 відповідно. Позитивний результат в разі ДК буде з'являтися в області провокації протягом 10-15 хв у вигляді лінійних зудять волдирная висипань і еритеми при тиску 36 г / мм 2 (353 кПа) або менше. Уртикарная реакція без свербежу при провокації 60 г / мм 2 (589 кПа) або більш свідчить про просте дермографізму. Результат оцінюється через 10 хв після тестування.
Коли дермографометр недоступний, тест можна провести, використовуючи будь-який гладкий тупий предмет, наприклад кулькову ручку або дерев'яний шпатель (рис. 3). Комбінація свербіння, пухиря і еритеми підтверджує діагноз. Нещодавно був розроблений новий прилад для провокаційного тестування - FricTest®. Цей простий і недорогий інструмент дозволяє достовірно підтвердити діагноз ДК.
Огляд сучасних методів лікування
Після встановлення діагнозу потрібно пояснити пацієнтові механізм розвитку захворювання, рекомендувати виключення провокуючих чинників, таких як механічне подразнення шкіри, і уточнити можливість зниження вираженості стресу, тривожності.
Гістамін - головний медіатор, який бере участь у розвитку симптомів ДК, тому захворювання зазвичай добре піддається терапії антигістамінними препаратами (АГП), як і інші форми кропив'янки. Мета лікування - знизити вираженість свербежу та висипань, наскільки це можливо, хоча навіть на тлі терапії незначні еритема і свербіж можуть зберігатися.
Бажано починати терапію з стандартних добових доз неседативних АГП 2-го покоління (препарати вибору), від застосування яких в більшості випадків спостерігається хороший ефект. Schoepke і співавт. відзначили поліпшення перебігу ДК у понад 49% хворих, які отримують АГП. Препарати можна призначати на кілька місяців, якщо захворювання тече тривало, або за потребою при епізодичному появі симптомів. Оскільки свербіж, як правило, посилюється в певний час доби, частіше до вечора, можна рекомендувати прийом антигістамінні препарати за 1 год до його піку, в т. Ч. АГП 1-го покоління, що володіють седативний ефект, таких як гидроксизин. При більш важкому перебігу захворювання можливе застосування off-label високих добових доз АГП (в цьому випадку препарати призначаються з інтервалом 12, а не 24 год). Може знадобитися комбінація двох і більше АГП.
Додатковий ефект може з'явитися при додаванні до лікування блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, таких як ранітидин, фамотидин або циметидин. Проте, ефективність такого лікування показана не у всіх дослідженнях.
Омалізумаб, моноклональні анти-IgE-антитіла успішно застосовували для лікування хворих індукованої кропив'янкою, включаючи ДК, в дозі 150-300 мг. Багато пацієнтів відзначили повне вирішення симптомів захворювання протягом кількох днів після першої ін'єкції. Значущих побічних ефектів виявлено не було.
Є позитивний досвід застосування кетотифену. В окремих дослідженнях вчені відзначили ефективність ультрафіолетового опромінення і ПУВА-терапії. Проте, у більшості пацієнтів поліпшення було короткочасним і симптоми ДК поновлювалися через 2-3 дні після припинення фототерапії.
Lawlor і співавт. не відзначили значного поліпшення перебігу ДК при лікуванні блокатором кальцієвих каналів ніфедипіном.
Ефективність антілейкотріенових препаратів, циклоспорину і в / в імуноглобуліну, які застосовуються при інших видах кропив'янки, поки невідома.
висновок
Таким чином, ДК може призводити до зниження якості життя, але не є жизнеугрожающим захворюванням і має сприятливий прогноз. Діагноз захворювання виставляється на підставі клінічної картини і результатів провокаційних тестів. При відсутності видимої причини ДК важливо підібрати і продовжувати адекватну терапію до настання спонтанної ремісії. Препаратами вибору є АГП 2-го покоління з можливим збільшенням їх дози і / або призначенням альтернативного лікування (наприклад, омалізумаб, блокатори Н2-рецепторів гістаміну) в стійких і важких випадках. Необхідні подальші дослідження для розробки патогенетично обґрунтованих методів лікування ДК.
О. Ю. Олисова, доктор медичних наук, професор
Н. Г. Кочергін, доктор медичних наук, професор
О. А. Косоухова,
П. В. Колхір 1, кандидат медичних наук
ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва