Клініка. Депресивний афект сприймається хворими якісно інакше, ніж нормально-психологічний стан смутку. Душевну біль не переніс це людині важко собі уявити: хворі в термінальній стадії раку відзначали, що цей больовий синдром легше переносити, ніж те, що їм раніше довелося випробовувати при депресії.
Якщо врахувати, що для цих хворих характерні думки про власну ущербності і непотрібності, стає зрозумілим, чому у них ризик суїциду в 30 разів більше, ніж у населення в цілому. Приблизно 2/3 хворих думають про самогубство і 10 - 15% здійснюють суїцидні спробу, іноді - імпульсивну (raptus melancholicus). Останнє характерно для важких станів, хоча при цьому зазвичай у хворих бракує мотивації та енергії для здійснення самогубства; більше суїцидонебезпечними вони стають на виході з депресії ( «парадоксальний суїцид»). Звичайна клінічна помилка - дати при виписці зі стаціонару рецепт на велику кількість антидепресантів, достатню для суїциду. Найбільш суїцидонебезпечними є перші 5 років течії розлади.
Свідомість хвороби зазвичай гіперболізовано, типова оцінка її як невиліковної. В силу цього анамнестичні відомості, що повідомляються хворим, можуть бути недостовірними (наприклад, про відсутність ефекту лікування в попередньому епізоді). У менш важких випадках психологічний захист дозволяє іноді хворому не відчувати депресію, вони не скаржаться на стан, незважаючи на очевидний для оточуючих догляд в себе і втрату колишніх інтересів, і не є ініціаторами звернення до лікаря. Майже всі депресивні хворі відчувають зниження енергетики та розумової продуктивності. Їм важко почати якусь справу, закінчити розпочате; знижується успішність, продуктивність праці.
Різноманітні порушення сну, вони проявляються в порушенні засипання, переривчастий сон з тяжкими думками при пробудженнях, дезорганізації ритму сну / неспання. Добові коливання настрою представлені не менш, ніж у половини хворих, частіше посилення депресії відбувається в ранкові години з пом'якшенням її до вечора, в більш важких випадках - навпаки. Для важких станів характерні пробудження під ранок з неможливістю далі заснути. У деяких випадках, однак, спостерігається підвищення апетиту і гиперсомния. Характерні періодичні тривожні епізоди, компульсивная алкоголізація.
Порушення сну і апетиту можуть провокувати або обтяжувати різного роду соматичні розлади, часто спонукають хворих звертатися спочатку до интернистам. Нерідко, це скарги на запори, головний біль, артеріальну гіпертензію, гастро-інтестинального порушення, діабет, обтураційний бронхіт, серцево-судинну патологію; часті порушення менструального циклу.
Співзвучними основному афекту психотическими проявами вважаються ідеї провини, гріховності, малоцен-ності, бідності, переслідування, збитку, наявності смертельних соматичних захворювань; слухові галюцинації глузливого чи гудити змісту. Галюцинації в психотической депресії досить рідкісні. Типові роздуми про втрату, власної вини, суїцид, смерті. Зниження апетиту може мотивуватися втратою смаку їжі.
Діагноз. При діагностиці депресивних епізодів повинні перш за все дотримуватися загальні для всіх типів критерії: 1) тривалість епізоду перевищує 2 тижні; 2) в анамнезі відсутні стану, які могли б відповідати за тяжкістю критеріям (гіпо) маніакального епізоду (F30); 3) епізод не можна віднести до випадків зловживання психотропними речовинами (F1) або органічних уражень мозку (F2).
Класична психіатрія надає великого значення ознаками ендогенної в поділі т.зв. ендогенних і реактивних депресивних станів. Описувані в класичній психіатрії як ендогенні (ендоморфний, вітальні, меланхолійні, біологічні), ці ознаки позначаються в МКБ-10 як соматичні, так що слід враховувати, що тут не маються на увазі сомато-іпохондрічес-кі прояви. Окремі соматичні ознаки містяться в списку критеріїв депресивного епізоду, але класифікація, визнаючи певні труднощі в проведенні чіткої межі між ендогенними і екзогенними розладами і віддаючи данину клінічним традиціям, вважає важливою окрему оцінку їх представленості при діагностиці депресій. Ця оцінка очікується лише для легких і помірних депресивних епізодів, оскільки передбачається, що при важких станах соматический синдром завжди присутній.
Розгорнутим соматический синдром вважається, якщо клінічна картина відповідає 4 і більше з таких ознак: 1) виразне зниження інтересів або втрата задоволення від зазвичай приємною діяльності; 2) зниження звичного емоційного реагування на події або діяльність; 3) раннє пробудження (за два і більше години до звичного часу); 4) добові коливання афекту; 5) об'єктивно спостерігаються виражені розлади психомоторики (загальмованість або ажитація); 6) виразне зниження апетиту; 7) втрата ваги (понад 5% ваги тіла за минулий місяць); 8) виразне зниження лібідо.
Помірний депресивний епізод (F32.1) відрізняється від легкого більшої кількісної представленістю симптоматики. Він діагностується, якщо стан відповідає: 1) не менше двох з трьох ознак критерію 1 легкого депресивного епізоду; 2) не менше чотирьох (трьох, якщо присутні всі 3 ознаки критерію 1) ознаками критерію 2 легкого депресивного епізоду. При відсутності соматичного синдрому епізод кодується як F32.10, при наявності - як F32.ll.
Важкий депресивний епізод без психотичних симптомів F32.2 діагностується, якщо стан відповідає: 1) усім ознакам критерію 1 легкого депресивного епізоду; 2) не менше 5 ознаками критерію 2 легкого депресивного епізоду; 3) в клінічній картині відсутні галюцинації, марення або депресивний ступор. Психомоторна ажитація або загальмованість можуть утруднити виявлення окремих діагностичних ознак; незважаючи на це, в таких обставинах діагностика важкого депресивного епізоду все ж є правомірною.
В якості інших (F32.8) депресивних епізодів позначаються стану, лише частково відповідають критеріям депресивних епізодів F32.0 - 3, змішані з іншими клінічними проявами (наприклад, тривога, алгический синдром), але безсумнівно мають депресивну природу.
В діагностиці ступеня тяжкості депресії з успіхом використовуються відомі тести Zung, Beck, Raskin, Hamilton.
Диференціальний діагноз. Депресія може бути вторинним супроводом ряду реальних курабельних соматичних захворювань. З іншого боку, хворий може постати з фасадом зі скарг виключно соматичного порядку, є насправді клінічним обрамленням т.зв. прихованої або маскованих депресії.
Порушення моторики при хворобі Паркінсона можуть мати схожість з руховою загальмованістю при депресії. Когнітивні порушення при депресії іноді схожі з такими при деменція, але відрізняються від них більш гострим початком, коливаннями вираженості в залежності від добового ритму стану. Вони також характеризуються іншими супутніми симптомами депресії, яких зазвичай немає при деменції: почуття провини, відсутність тенденції до конфабуляции, рівномірність зниження короткочасної і довготривалої пам'яті, в той час як при деменція короткочасна пам'ять страждає більшою мірою.
Схожим на депресію може бути між нападами стан при епілепсії, особливо при правостороннем розташуванні епілептичного вогнища. Депресія часто виникає в перші 2 роки після інсульту, особливо при локалізації в передніх відділах зліва, а також при пухлинах діенцефальной і скроневої локалізації. Депресія в підлітковому віці вимагає виключення мононуклеозу. Виражена втрата ваги вимагає перевірки функції щитовидної залози і кори надниркових залоз. Відповідні контингенту підвищеного ризику повинні пройти перевірку на ВІЛ-інфікування, у літніх осіб слід виключити вірусну пневмонію.
Практично будь-які ліки, прийняте депресивним хворим у зв'язку з будь-яким супутнім захворюванням, може надавати депрессогенних ефект. Дуже складним є діагностичне розмежування тривожних розладів з депресивним компонентом від тривожних депресій. На користь депресії тут кажуть негативний дексаметазоновий тест і латентність REM-фази на ЕЕГ сну. Від реактивної депресії ендогенну відрізняють якісна структура, тяжкість і тривалість симптоматики.