Деякі аспекти діагностики вогнищевої патології випікання
Ключові слова: печінка, вогнищева патологія, ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія
Роль неінвазивних методів діагностики в даний час постійно зростає. З'являються нові прилади, що володіють прекрасними можливостями диференціації патологічних процесів, в тому числі і при захворюваннях печінки [7,11].
У ряді випадків, особливо при плануванні хірургічного втручання, більш раціональним є проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ), а не рентгенівської комп'ютерної томографії (КТ) [6,22]. МРТ дозволяє використовувати різні програми, що робить можливим іноді в одному дослідженні провести послідовне уточнення характеру ураження.
У той же час багато видів патології діагностуються вже при адекватно проведеному ультразвуковому дослідженні (УЗД). Часто пацієнти приходять на КТ або МРТ, не маючи результатів УЗД, в той час як початкове його виконання багато в чому полегшило б тактику подальшого обстеження і оптимізацію пропонованих методик.
Вибір методу візуалізації (в залежності від можливостей) доцільно починати зі збору анамнестичних даних та оцінки зовнішнього статусу хворого. Так, хворі з масою тіла більше 120 кг, наявністю сторонніх тіл (кульові або осколкові поранення, металеві кліпси після операцій і т. Д.), З кардіостимуляторами, клаустрофобію не можуть бути спрямовані на МРT. Для деяких пацієнтів (особливо в педіатрії) актуально і зниження променевого навантаження. Для ультразвукового дослідження немає протипоказань, хоча виконання його має ряд обмежень: огрядна комплекція досліджуваного, метеоризм, післяопераційні рубці і пов'язки в області живота [3,6,7]. Малі розміри утворень (менше 1.5 см) часто не дозволяють достовірно висловитися про їх характер і вимагають проведення КТ або МРТ.
Найбільш часто несподіваною знахідкою при дослідженні і об'єктом подальшої верифікації діагнозу є гемангіоми печінки.
Гемангіоми - доброякісні судинні освіти печінки (частота їх в популяції досягає 15%). Маючи гетерогенное внутрішню будову, вони за своєю візуальною картині можуть симулювати рак (особливо при УЗД і КТ), що вимагає проведення додаткових діагностичних досліджень. Клінічно гемангіоми в більшості випадків безсимптомно.
При УЗД гемангіома частіше візуалізується у вигляді гіперехогенних освіти, іноді з акустичною тінню, розташованої за ним (рис. 1). Однак при наявності супутньої жировій інфільтрації печінки гемангіома набуває гіпоехогенне і тоді буває важко відрізнити від кіст або метастазів.
Мал. 3. Кавернозна гемангіома печінки (велика стрілка) і кіста печінки (маленька стрілка), МРТ: а - Т1-зважене зображення, b - Т2-зважене зображення, з - міелоурографія. Кіста виглядає більш яскравою у порівнянні з гемангіомою
Відмітною ознакою гемангіом від метастазів є нерівномірний осередкове накопичення контрасту саме на периферії вогнища [20]. Однак при невеликих розмірах утворень диференціація буває утруднена. Іноді гемангіоми контрастируются вкрай повільно, практично в кінці дослідження. У подібних випадках допомагають дослідження, виконані до контрастування, при яких гемангіоми виглядають ізоінтенсівна або гіперінтенсивних на Т2-зважених зображеннях.
Кіста часто є несподіваною знахідкою при обстеженні з іншого приводу. Проста кіста має певні ультразвукові ознаки, на підставі яких її можна успішно ідентифікувати [3,18]. Це округла форма, чіткі контури, анехогенние вміст, ефект посилення ультразвукового променя за кістою, наявність бічних тіней у вигляді ослаблення УЗ-сигналу (рис. 4). Іноді стінка кісти може нагадувати капсулу, а виявлені неоднорідність внутрішнього вмісту або багатокамерного ускладнюють діагностику.
При КТ кіста виглядає тонкостінних, добре окресленим сферичним освітою низької щільності (0-15 од. Н), в кілька разів нижче щільності нормальної паренхіми печінки (50-70 од. Н) При виявленні освіти з товстими стінками і неоднорідним внутрішнім вмістом доцільно проведення КТ з контрастними речовинами [4,5]. Контрастування кісти не відбувається. Ехінококові кісти при КТ мають ряд специфічних особливостей, що відрізняють їх від інших кистоподобную утворень. Це округла форма, рівність контурів, кальцинована капсула, візуалізація дочірніх пухирців [2]. Денситометрическое щільність кісти стає вищою після загибелі паразита.
У разі виявлення кіст з внутрішнім вмістом може бути рекомендована МРТ. За даними МРТ, кісти, як і гемангіоми, мають значно подовжений час Т2 і вкорочене час Т1. Кіста виглядає гіпоінтенсівной на Т1-і гіперінтенсивного на Т2-зважених зображеннях. Використання методики MYUR (магнітно-резонансної міелоурографіі) допомагає відрізнити рідинне утворення від тканину-яке містить [20]. Найбільш достовірним, як і при КТ, можна вважати дослідження із застосуванням контрастування, так як контрастні речовини в кісті не накопичуються [2,12,16].
Таким чином, якщо при ультразвуковому дослідженні не вдається отримати всі ознаки кісти або дослідження представляється недостатньо інформативним, можуть бути рекомендовані як МРТ, так і КТ - високоінформативні методи при даній патології.
Абсцес печінки - досить рідкісне осередкове ураження печінки, що характеризується локальним скупченням гною в її тканини з руйнуванням паренхіми і строми. Абсцеси можуть бути ускладненням жовчнокам'яної хвороби, тяжіючи до розташування в правій частці печінки і частіше маючи великі розміри. Для біліарних абсцесів типові маленькі розміри і множинність вогнищ. Візуальна картина абсцесу печінки не завжди специфічна [9,13], в той час як клінічна симптоматика дозволяє запідозрити саме цю патологію [6].
При УЗД звертають на себе увагу товста гіперехогенна капсула і неоднорідне внутрішній вміст освіти. Часто виявляються ефект посилення УЗ-сигналу за ним і бічні тіні [3].
Діагностичні проблеми максимальні при дослідженні пацієнта в момент виникнення абсцесу, на ранніх його стадіях, коли візуалізується первинний осередок дифузного запалення без чітких контурів, зон некрозу і капсули. Необхідно пам'ятати, що введення контрастної речовини в цю фазу не вносить ясності, оскільки воно включається в зону запалення, симулюючи злоякісне утворення [2,9,24].
При формуванні абсцедирующей порожнини КТ виявляє падіння щільності в центрі вогнища до 0-2 од. Н.
За даними МРТ, абсцес печінки характеризується високими значеннями часу Т2. До характерних його ознак можна віднести наявність капсули, чіткість контурів, гетерогенність внутрішнього вмісту, іноді наявність набряку по периферії, яке допомагає диференціації абсцесу від кіст і гемангіом, теж мають подовжене час Т2 і вкорочене час Т1 [15,19].
Аденома печінки відноситься до доброякісних пухлин, що походять з гепатоцитів. Анамнестично вдається виявити зв'язок з прийомом пероральних контрацептивів; частіше ця патологія виявляється у молодих жінок.
Гістологічна неоднорідність аденоми (крововилив, некроз, жирова інфільтрація, центральне рубцювання, інкапсуляція, розвиток великих внутрішньопухлинне судин) обумовлює візуальну картину гетерогенності при проведенні як УЗД, так і МТР і КТ, що є своєрідною візитною карткою даної патології [17]. У 30% випадків відбувається инкапсулирование аденоми по типу розвитку псевдокапсулу [8]. Розміри аденоми коливаються від 1 до 19 см (в середньому 5.4 см). Аденома може бути як одиночної, так і множинною. Вона добре окреслена. На відміну від гемангіоми аденома НЕ тяжіє до розташування поруч з печінковими судинами, не займає цілу частку. Злоякісні утворення більш неоднорідні і гірше окреслені [10].
При УЗД аденома печінки може бути запідозрений при виявленні округлого освіти з чіткими контурами, помірно неоднорідною внутрішньою структурою, внутрішньопухлинно судинами, септах, оточене гіпоехогенним обідком. Ехогенності аденоми може бути практично будь-який, з деякою перевагою гіперехогенних варіантів (рис. 5).
При КТ аденома може виглядати трохи гіподенсной або ізоденсной, що ускладнює її виявлення та ідентифікацію [1,5]. Після контрастування аденома неоднорідна, з чергуванням зон підвищеної (за рахунок ділянок крововиливу), нормальної і зниженої щільності [2,24]. Максимальна контрастування настає в артеріальну фазу на відміну від гемангіоми, контрастує в венозну фазу.
При МРТ аденома може мати практично будь-яку інтенсивність сигналу (без особливого превалювання тих чи інших варіантів). Необхідно відзначити, що на відміну від осередкової вузловий гіперплазії аденома не буває гомогенно ізоінтенсівна. У 31% випадків аденоми мають периферичний повний або неповний обідок, частіше гіпоінтенсівний на Т1-зважених і практично будь-якої інтенсивності на Т2-зважених зображеннях (рис. 6).
Мал. 6. Аденома печінки. МРТ. Т2-зважене зображення
На закінчення слід зазначити, що і в рамках давно застосовуються досліджень (наприклад, ультрасонографії) постійно розробляються нові, все більш інформативні методики. Застосування кольорового допплерівського картування або контрастних ультразвукових препаратів багато в чому покращує діагностику як доброякісних, так і злоякісних новоутворень, наближаючи правильність постановки діагнозу до 81% [23,25]. Діагностичний процес в кожному випадку індивідуальний і повинен спиратися на численні великі цифри усіх проведених досліджень. На першому етапі діагностики УЗД (особливо виконане в динаміці) є кращим, а вибір високоінформативних дорогих методик доцільно проводити в залежності від отриманих результатів попередніх досліджень.