довідник захворювань
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ (син. Цукрова хвороба, цукрове мочеизнурение) - ендокринне захворювання, обумовлене недоліком в організмі гормону інсуліну або його низькою біологічною активністю; характеризується порушенням всіх видів обміну речовин, ураженням великих і дрібних кровоносних судин і проявляється гіперглікемією. Цукровий діабет - найпоширеніша ендокринна патологія: в більшості країн світу їм хворіють приблизно 3% населення. У розвитку захворювання істотну роль відіграють спадкова схильність і вплив несприятливих факторів навколишнього середовища.
Інсулін утворюється в бета-клітинах острівців Лангерганса підшлункової залози у вигляді попередника - проінсуліну, який практично не має гормональної активністю. Під дією специфічного протеолітичного ферменту від проінсуліну отщепляется С-пептид, в результаті чого утворюється молекула активного інсуліну. Порушення процесу перетворення проінсуліну в інсулін є одним з механізмів розвитку цукрового діабету.
Виділяють інсулінозалежний (тип I) і інсулінонезалежний (тип II) цукровий діабет. Цукровий діабет I типу зустрічається порівняно рідко (частіше на нього хворіють діти і підлітки), оскільки його виникнення пов'язують з генетично зумовленим аутоімунним руйнуванням бета-клітин і зниженням на цьому грунті вироблення інсуліну. Діабетом II типу страждають до 85% всіх хворих на цукровий діабет, переважно особи старше 50 років (особливо жінки). Для хворих на діабет цього типу характерна надлишкова маса тіла: більше 70% таких хворих страждають ожирінням. Гіперглікемія при цукровому діабеті II типу виникає внаслідок порушення регуляції секреції інсуліну в залежності від рівня глюкози, а також у зв'язку зі зниженням його біологічної активності. Крім того, виділяють цукровий діабет, що виникає при ряді захворювань і патологічних станів, наприклад при хворобі Іценко -Кушінга, дифузному токсичному зобі, феохромоцитомі, акромегалії. До цукрового діабету можуть привести панкреатит і деякі інші захворювання підшлункової залози; ряд спадкових хвороб супроводжується цукровим діабетом. Викликати цукровий діабет може тривалий і безконтрольний прийом препаратів кортикостероїдів у великих дозах, гормональних протизаплідних і сечогінних засобів.
До групи осіб, які мають достовірний ризик розвитку цукрового діабету, входять, наприклад, люди, у яких обоє батьків хворі на цукровий діабет; однояйцевих близнюків хворого на цукровий діабет; жінки; у яких в період вагітності виявлялося порушення толерантності (стійкості) до глюкози або народили дитину масою (при народженні) більше 4500 р
Клінічні прояви захворювання визначаються ступенем недостатності інсуліну. Характерними симптомами є спрага (полідипсія), сухість у роті, втрата ваги (або ожиріння), слабкість і підвищене виділення сечі (поліурія). Кількість сечі, виділеної за добу хворим, може досягати 6 л і більше. Спостерігається значне зниження працездатності.
При легкому перебігу хвороби клінічна картина діабету виражена не різко; діабетична ретинопатія може бути виявлена тільки за допомогою чутливих специфічних методів. Компенсація досягається дієтою, без лікарського лікування.
При діабеті середньої тяжкості кетоацидоз відзначають дуже рідко (іноді він розвивається після важкого стресу або різкого порушення дієти); діабетична ретинопатія діагностується при огляді очного дна, проте на функцію зору вона не впливає; розвивається ураження дрібних судин нирок (мікроангіонефропатія), яке на цій стадії хвороби рідко впливає на функцію нирок. Компенсація досягається призначенням цукрознижуючих (протидіабетичних) лікарських засобів або інсуліну звичайно в дозі до 60 ОД в день.
При тяжкому перебігу хвороби часто розвивається кетоацидоз, аж до кстоацідотіческой коми. Виражена діабетична ретинопатія веде до порушення функції зору, мікроангіонефропатія - до ниркової недостатності. Компенсація часто неможлива, використовувані дози інсуліну нерідко перевищують 60 ОД в день.
При декомпенсації цукрового діабету у хворих відзначають посилення спраги, поліурія, сухість шкіри, повільне загоєння ран, схильність до гнійничкових і грибкових захворювань шкіри. Часто спостерігаються гінгівіт і пародонтит. Розвивається м'язова атрофія. пов'язана з діабетичної поліневропатії і розладом кровообігу. Обмінні порушення можуть сприяти виникненню остеопорозу і остеолізу. При тривалому перебігу захворювання нерідко розвиваються порушення статевої функції: імпотенція у чоловіків і порушення менструального циклу у жінок.
Поразка великих кровоносних судин (макроангиопатия) при декомпенсованому цукровому діабеті виражається в прогресуючому атеросклерозі великих артерій, хронічної ішемічної хвороби серця, облітеруючому атеросклерозі судин нижніх кінцівок, атеросклерозі судин головного мозку та ін. Особливо часто порушується кровообіг нижніх кінцівок, одним з перших симптомів цього процесу є кульгавість. діабетична ретинопатія
супроводжується зниженням гостроти зору, іноді аж до повної сліпоти, мікроангіонефропатія призводить до гострої ниркової недостатності. У хворих на цукровий діабет частіше розвивається катаракта. нерідко виникає глаукома.
Ускладнення цукрового діабету небезпечні перш за все розвитком коматозних станів, при яких необхідна невідкладна допомога. Найбільш часто зустрічаються кетоацидотическая діабетична кома та гіпоглікемічна кома.
Діагноз цукрового діабету при наявності гіперглікемії натще, глюкозурії і відповідних клінічних симптомів не викликає сумнівів. Однак на практиці часто зустрічаються ситуації, коли для діагностики цукрового діабету необхідно провести пробу з навантаженням глюкозою.
Лікування цукрового діабету направлено на усунення порушень обміну речовин, викликаних недостатністю інсуліну (в першу чергу на корекцію гіперглікемії), профілактику діабетичних кому і на усунення ускладнень діабету - в першу чергу поразок кровоносних судин. Залежно від типу цукрового діабету хворим призначають введення інсуліну або прийом всередину препаратів, що мають сахаропонижающим дією. Хворі повинні дотримуватися дієти, якісний і кількісний склад якої також залежить від типу цукрового діабету. Приблизно для 20% хворих на цукровий діабет II типу дієта є єдиним і цілком достатнім для досягнення компенсації методом лікування. У хворих на діабет I типу, особливо при ожирінні, лікувальне харчування має бути спрямоване на усунення надлишкової маси тіла. Після її нормалізації або зменшення знижується, а іноді і повністю відпадає необхідність в застосуванні цукрознижуючих препаратів.
Рекомендується режим дрібного харчування (прийом їжі 5 - 6 разів на день). Хворим забороняють цукор, цукерки, варення, мед та інші солодощі, фрукти, багаті легкозасвоюваними вуглеводами (виноград, хурма, інжир, дині), прянощі, а також прийом алкоголю. Замінники цукру (сорбіт, ксиліт і ін.) Можна включати в раціон в кількості не більше 25 - 30 г на добу. Залежно від типу цукрового діабету і маси тіла хворого споживання хліба складає від 100 до 400 г, борошняних виробів - до 60 - 90 г на добу. Картопля обмежують до 200 - 300 г на добу, тваринні жири (вершкове масло, сало, свинячий жир) до 30 - 40 г, їх рекомендують замінювати рослинними оліями або маргаринами. Овочі - білокачанна капуста, огірки, салат, помідори, кабачки практично не обмежуються. Вживання буряка, моркви, яблук та інших наслідках фруктів не повинно перевищувати 300 - 400 г на добу. Нежирні сорти м'яса, риби слід включати в денний раціон в кількості не більше 200 г, молоко і молочні продукти - не більше 500 г, сир - 150 г. Необхідно помірне (до 6-10 г) обмеження кухонної солі. Денний раціон хворих повинен містити достатню кількість вітамінів, зокрема вітамінів А, С, вітамінів групи В. Не менш важливий характер кулінарної обробки продуктів, яка також повинна проводитися з урахуванням супутніх захворювань, наприклад холециститу, гастриту, виразкової хвороби.
Найбільш часто до обваження стану призводить недотримання хворим дієти, тому найважливішим завданням медичних працівників є контроль за правильним харчуванням хворого на цукровий діабет. Подібний контроль спрощується при використанні спеціальних лічильників раціонального харчування, якими може користуватися сам хворий.
Лікування інсуліном проводиться всім хворим на цукровий діабет I типу. При діабеті II типу показаннями до призначення інсуліну є відсутність ефекту від застосування цукрознижуючих лікарських засобів, кетоацидоз і прекоматозний стан, тривалі інфекційні захворювання (туберкульоз, хронічний пієлонефрит), а також печінкова і ниркова недостатність.
Інсулін призначає лікар, інсулінотерапію проводять під контролем вмісту глюкози в крові та сечі. Препарати інсуліну за характером і тривалості дії діляться на три основні групи: препарати короткого, проміжного і продовженого (пролонгованої) дії. Коли хворий отримує одну ін'єкцію інсуліну на добу, доводиться комбінувати препарати інсуліну різної тривалості дії. Однак застосування препаратів інсуліну продовженого дії не завжди дозволяє добитися компенсації діабету. Тому нерідко хворі на цукровий діабет I типу потребують дробовому введенні простого інсуліну 3 - 4 рази на день або в двох підшкірних ін'єкціях препарату інсуліну проміжної дії перед сніданком і вечерею в поєднанні з препаратом інсуліну короткої дії.
До найбільш частих ускладнень інсулінотерапії відносяться гіпоглікемічні стани, що виникають в період максимального дії інсуліну в тих випадках, коли хворий не дотримується дієти або відчуває підвищене фізичне навантаження. Одним з ускладнень інсулінотерапії є алергія на інсулін. при якій хворий повинен бути госпіталізований для лікування в спеціалізоване ендокринологічне відділення. Алергічні реакції можуть бути місцевими (почервоніння, біль і набряк в місцях введення інсуліну) і загальними, що характеризуються різним ступенем тяжкості, аж до анафілактичного шоку (див. Анафілаксія). Інше ускладнення інсулінотерапії - ліподистрофія - проявляється утворенням «провалів» або «ям» в місцях ін'єкцій інсуліну, що вимагає спеціального лікування.
Цукрознижуючі лікарські засоби застосовують всередину при цукровому діабеті II типу і адекватно підтримувати лише дієтою. До них відносяться похідні сульфонілсечовини, що стимулюють секрецію інсуліну клітинами острівців підшлункової залози і сприяють засвоєнню глюкози тканинами, і бігуаніди, що зменшують всмоктування глюкози в кишечнику і сприяють засвоєнню її периферійними тканинами. Використовують похідні сульфанілсечовини - букарбан. хлорпропамид. глібенкламід (манініл), глюренорм. Лікування починають з мінімальних доз препаратів, дозу поступово збільшують до стабілізації рівня глюкози в крові на прийнятному рівні (не вище 8 ммоль / л). Застосування цих препаратів вимагає постійного контролю за концентрацією глюкози в крові, оскільки вони можуть викликати важкі гіпоглікемічністану, аж до гіпоглікемічної коми. Бігуаніди призначають рідше. Це пов'язано з тим, що вони можуть обумовлювати підвищення вмісту молочної кислоти в крові і приводити до важкого ускладнення - лактацидозу у хворих старше 60 років, у хворих з нирковою та печінковою недостатністю, а також при хронічних інфекціях та ін. Тобто у всіх тих випадках, коли може виникнути дефіцит в постачанні тканин киснем. Тому лікування бігуанідами (адебіт і ін.) Доцільно при цукровому діабеті II типу у відносно молодих пацієнтів з вираженим ожирінням.
Важливу роль відіграє навчання хворого основним прийомам контролю за своїм станом. Необхідно, щоб і члени сім'ї хворого мали уявлення про це захворювання, могли в разі необхідності (розвиток коматозного або прекоматозного стану) допомогти хворому.
Прогноз при добре організованих лікуванні і спостереженні за хворим для життя сприятливий. "При наявності судинних уражень нирок і очей прогноз несприятливий для трудової діяльності і серйозний для життя. Усі хворі на цукровий діабет знаходяться на постійному диспансерному спостереженні у ендокринолога.
Кетоацидотическая діабетична кома виникає при гострій недостатності інсуліну і пов'язаному з нею різким зниженням використання організмом глюкози, посиленням освіти кетонових тіл і накопиченням їх в крові. Причиною декомпенсації діабету може бути необґрунтоване зниження або скасування цукрознижувальних засобів, порушення дієти, приєднання інфекції, інтоксикації. Концентрація глюкози в крові підвищується до 27,8-38,9 ммоль / л (500-700 мг / 100 мл) і більш. Виявляється виражена глюкозурія; виділення великої кількості рідини призводить до зневоднення організму, яке проявляється сухістю шкіри і слизових оболонок, гіпотензією, тахікардією. Із сечею з організму виводиться багато іонів натрію, калію, фосфору та інших мінеральних речовин, що веде до порушення балансу електролітів і мінерального обміну в цілому. Спостерігається зсув кислотно-лужної рівноваги в кислу сторону (ацидоз); пов'язана з ним важка інтоксикація та порушення функції ЦНС є основними причинами діабетичної коми.
Діабетична кома розвивається поступово, їй передують поява загальної слабості, млявості, зникнення апетиту, виникнення сильної спраги, поліурія. головний біль. нудота. нерідко блювота. біль в животі. Якщо не вжити необхідних заходів, ці явища наростають, хворі стають апатичними, в повітрі, що видихається відчувається сильний запах ацетону, шкіра і видимі слизові оболонки стають сухими, мова покривається сірувато-білим нальотом. Пульс частішає, артеріальний тиск починає знижуватися. Живіт болючий при пальпації, симптоми подразнення очеревини відсутні. При прогресуванні патологічного процесу хворі впадають в сопорозное стан (не реагують на словесні звернення, зберігаються лише реакції на больові подразники). При наростанні коми повністю зникають свідомість і реакція на будь-які подразники. Ознаки кетоацидотической діабетичної коми і гіпоглікемічної коми наведені в таблиці.
Гіпоглікемічна кома виникає в результаті різкого зниження рівня цукру в крові (гіпоглікемії) і частіше обумовлена порушенням режиму харчування, посиленою фізичною навантаженням або передозуванням інсуліну. Швидке зниження концентрації глюкози в крові клінічно виражається в появі у хворого профузного поту, тремтіння кінцівок, почуття голоду, занепокоєння, дратівливості, невмотивованого поведінки, судом, можлива втрата свідомості. Зазвичай розвивається при зниженні концентрації глюкози в крові до 3,3 ммоль / л (нижче 60 мг / 100 мл).