оцінка органів дихання в їх природному функціональному стані, визначення рухливості діафрагми, розкриття реберно-діафрагмальних синусів, пульсація серця і великих судин середостіння, смещаемость патологічних утворень в грудній порожнині при диханні і т.п. Третє - проведення рентгеноконтрастних досліджень під контролем рентгеноскопії. Найчастіше це контрастування стравоходу і шлунка суспензією сульфату барію, рідше контрастні дослідження робляться для оцінки стану плевральної порожнини (плеврографія), бронхіальних свищів (бронхографія). Незважаючи на наявні обмеження і недоліки даної методики, наявність рентгеноскопічного штатива до теперішнього часу є обов'язковим в клініці торакальної хірургії.
Лінійна томографія призначена для зменшення суммационного ефекту, властивого всім рентгенографическим зображень. При рентгенографії пучок рентгенівського випромінювання проходить через весь анатомічний об'єкт.
В результаті на рентгенівській плівці формується двомірне (площинне) зображення складної тривимірної анатомічної структури. Труднощі діагностики можуть бути частково подолані при використанні пошарового дослідження.
Технологічно сенс лінійної томографії полягає в синхронному русі випромінювача і касети з рентгенівською плівкою уздовж обраної анатомічної області у взаємно протилежних напрямках (рис. 5-15). Пацієнт розташовується на столі томографічного штатива, в положенні на спині, на животі або на боці. Напрямок руху трубки може збігатися з поздовжньою віссю тіла і тоді дослідження визначається як поздовжня томографія. У деяких випадках рух трубки і касети здійснюється перпендикулярно поздовжньої осі тіла, тому томографія позначається як поперечна.
Мал. 5-15. Схема лінійної томографії. Виділення поздовжнього шару заданої товщини. Точка «a» розташована поза томографічного шару, її зображення виявляється розмазаним. Точка «b» розташована всередині шару і отримує чітке зображення на знімку.
Відповідно до законів рентгенівської скіалогіі, рух джерела випромінювання або сприймає пристрою в момент експозиції призводить до динамічної нерізкості або до змазування, втрати чіткості зображення. Єдина область, в якій не відбувається руху випромінювача і сприймає пристрою, розташована на рівні їх фіксації. Цей рівень являє собою площину томографії, в якій всі анатомічні структури зображуються чітко, без ознак нерізкості. Розташування цієї площини на знімку позначається цифрами: в сантиметрах від поверхні столу при дослідженні в прямій проекції і від остистих відростків хребців при дослідженні в бічній проекції.
Товщина виділяється томографічного шару залежить від кута повороту (кута гойдання) рентгенівської трубки. Чим більше цей кут, тим менше товщина томографічного шару. При вугіллі гойдання 30 - 40 0; товщина томографічного шару становить 1 - 1,5 см, при зменшенні його до 15 0; - близько 3 см. Особливий вид томограм, товщина яких досягає 5 - 7 см, виникає при зміщенні трубки на 8 - 10 0;. Таке дослідження позначається як зонографія. В даний час воно втратило своє клінічне значення.
Лінійна томографія має два основних призначення. По-перше, оцінка стану трахеї і великих бронхів, а також розташованих поруч з ними анатомічних структур (рис. 5-16). Томографія середостіння і коренів легень дозволяє виявити зміна просвіту крупного бронха, перш за все його звуження або деформацію, патологічне утворення або збільшені лімфатичні вузли в середостінні і в корені легені. Це дослідження спрямоване, насамперед, на діагностику центрального раку легенів і на виявлення збільшених лімфатичних вузлів при периферичному раку.
Мал. 5-16. Лінійна томографія. Оглядова рентгенограма (а) і лінійна томограма (б) в прямій проекції. Ателектаз нижньої долі правої легені. При томографічних досліджень виразно видно культя проміжного бронха в результаті обтурації його новоутворенням.
По-друге, лінійна томографія дозволяє уточнити характер змін в легеневій тканині, визначити характер контурів, структуру, форму і розміри патологічного утворення (рис. 5-17). Томографія дозволяє виявляти порожнини розпаду і звапнення в інфільтратах, осередки і ретикулярні зміни в прилеглій легеневій тканині. Томографія легенів має значення в диференціальної діагностики периферичного раку з іншими патологічними процесами в легеневій тканині, такими як пневмонії, абсцеси, туберкульозні інфільтрати, інфаркти та інші.
Мал. 5-17. Лінійна томограма лівої легені. Новоутворення нижньої частки лівої легені.
Основним недоліком лінійної томографії є низька контрастна чутливість, внаслідок чого виявлення значної частини патологічних змін в середостінні, коренях легень і в легеневій тканині виявляється скрутним. В даний час відбувається процес заміни лінійної томографії на осьову, КТ. У тих випадках, коли є можливість проведення КТ-дослідження органів дихання, необхідність в попередньої лінійної томографії відпадає, а КТ виконується безпосередньо після оглядової рентгенографії.
Рентгенівські методики контрастування при обстеженні хворих на рак легені можна умовно розділити на кілька основних груп:
---контрастування трахеї і бронхів - бронхографія;
---контрастування судин - ангіопульмонографія, аортография, бронхіальна артеріографія, верхня каваграфія;
---контрастування порожнин - плеврографія, діагностичний пневмоторакс, пневмомедіастінографія і пневмомедіастінотомографія, пневмоперитонеум і пневморетроперитонеум, пневмоперикард, фістулографія;
---контрастування глотки, стравоходу і шлунка.
За винятком останнього, рентгеноконтрастного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, всі інші методики являють собою лише історичний інтерес і практично не використовуються в клінічній практиці. Всі вони пов'язані з високою променевим навантаженням, оскільки виконуються під контролем рентгеноскопії, трудомісткі, обтяжливі для пацієнта, небезпечні через потенційного ризику виникнення важких ускладнень. Велика частина з цих методик заміна комп'ютерною томографією, рідше для уточнення характеру змін виконується МРТ та УЗД. Опис технічних подробиць проведення кожної з перерахованих процедур можна знайти в спеціальних інструкціях по рентгенодіагностиці.
Контрастування судин в грудній порожнині може проводитися у вигляді ангіопульмонографіі (АПГ), аортографії, дослідження бронхіальних артерій, верхньої або нижньої каваграфія.
Ангіопульмонографія - спосіб контрастного дослідження судин малого кола кровообігу (рис. 5-18). Основним показанням до проведення АПГ є підозра на розвиток ТЕЛА. Крім того, вона може проводитися при вадах розвитку легені, гнійних захворюваннях, новоутвореннях. Дослідження також дає можливість визначити функціональний стан паренхіми легкого, оцінити внутрілегеневу і серцеву гемодинаміку.
Мал. 5-18. Ангіопульмоногра-фія. Катетер проведений через нижню порожнисту вену, праве передсердя і правий шлуночок в загальний стовбур легеневої артерії. Артеріальна (а) і венозна (б) фази контрастування судин малого кола кровообігу.
Розрізняють декілька видів ангіопульмонографіі, до яких можна віднести загальну АПГ, виконувану шляхом внутрішньовенного введення контрастної речовини або за допомогою ангіокардіографії з правого шлуночка серця; селективну АПГ, виконувану зі стовбура або гілок легеневої артерії; суперселективного АПГ, що включає контрастування з пайових, сегментарних гілок легеневої артерії; оклюзійну АПГ, виконувану при заклинювання субсегментарного або лобулярної гілки легеневої артерії кінцевий частиною серцевого катетера або при блокуванні балоном катетера магістральної гілки легеневої артерії. АПГ проводиться в рентгеноопераційних, що забезпечують телевізійний рентгенологічний і фізіологічний контроль, оснащених автоматичними ін'єкторами для швидкого, дистанційного і синхронного з рентгенографією введення водорозчинного контрастної речовини в судини і серце. Катетер вводиться в судини, як правило, черезшкірно-чрезбедренним способом.