Частина I. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (закінчення)
В.Ф. Пріворотскій, Н.Є. Луппова
Лікування ГЕРХ
Лікування ГЕРХ зазвичай складається з декількох компонентів, що визначається многофакторностью її патогенезу. Воно повинно бути спрямоване на вирішення таких завдань:
- зменшення агресивності шлункового вмісту;
- підвищення антірефлюксной функції НСС;
- зменшення часу контакту слизової оболонки стравоходу з шлунково-кишковим вмістом (регургітатом);
- захист слизової оболонки стравоходу від пошкодження регургітатом.
Лікувальні заходи при ГЕРХ базуються на трьох "китах":
- комплекс немедикаментозних впливів, головним чином нормалізація способу життя, режиму дня та харчування;
- консервативна терапія;
- хірургічна корекція.
Лікування дітей раннього віку
Розглянемо спочатку деякі аспекти лікування дітей раннього (грудного) віку, які страждають відрижкою. У більшості з них діагноз ГЕРХ виглядав би одіозним, однак, головний механізм її (ГЕР) вже сформувався, і необхідно починати специфічну антірефлюксную терапію, не чекаючи моменту "дозрівання" захисного кардіального механізму.
Одним з найважливіших компонентів лікування є постуральна терапія - терапія становищем. У грудних дітей вона полягає в годуванні дитини під кутом 45-60 °, що перешкоджає регургітації і аерофагія. У нічний час доцільно піднімати головний кінець ліжка на 10-15 см.
Постуральная терапія в "моноваріанте" може виявитися малоефективною. У цьому випадку необхідна дієтична корекція з використанням сумішей, що володіють антірефлюксную властивостями. Промислове виробництво зазначених продуктів в сучасних умовах грунтується на трьох принципах:- використання в суміші загусники;
- зміна співвідношення казеїн / сироваткові білки на користь казеїну;
- зменшення вмісту жиру.
Як загусників використовують полісахариди (ПС) рослинного походження, такі як клейковина ріжкового дерева, кукурудзяний крохмаль, галактоза, маноза, пептоза, целюлоза. Ці ПС збільшують в'язкість суміші, підсилюють перистальтику кишечника, надаючи тим самим м'який послаблюючий ефект, пов'язують в кишечнику воду завдяки вмісту в них рослинним харчовим волокнам.
До складу таких сумішей, як "Нутрилон" і "Фрісовом", входять Неперетравлювані ПС - камедь ріжкового дерева, а до складу "Лемолак" і "Енфаміл" - переварювані ПС (рисовий крохмаль).
У більшості сучасних сумішей для дитячого харчування використовується співвідношення казеїн / сироваткові білки 30 (40) / 60 (як і в жіночому молоці). Таке співвідношення представлено в суміші "Фрісовом". У той же час відомо, що казеїн сприяє створаживания молока, тим самим зменшуючи частоту зригування, а також уповільнює моторику тонкої кишки. У сумішах "Нутрилон АР" і "Енфаміл" переважає саме він.
Таблиця 3. Адаптовані антірефлюксние суміші
Слід пам'ятати, що представлені вище антірефлюксние суміші:
- є лікувальними і повинні призначатися лікарем;
- вимагають чіткого підбору обсягу в добовому раціоні дитини (1/2, 1/3 або 1/4),
- призначаються на обмежений термін;
- не рекомендуються здоровим дітям, які не страждають відрижками;
- є тільки одним з компонентів лікувальних програм.
Варіанти призначення антірефлюксних (АР) сумішей
- В кінці кожного годування адаптованою сумішшю призначається АР-суміш в кількості 1/2 або 1/4 від обсягу годування;
- АР-суміш призначається 1-3 рази на день в обсязі годування, в інших випадках використовується адаптована суміш.
- АР-суміш призначається в повному добовому обсязі протягом 2-4 тижнів.
Слід зазначити, що серед перерахованих вище сумішей немає виразних лідерів, у кожної з них є свої плюси. Досягнення позитивного ефекту при використанні тієї чи іншої суміші багато в чому залежить від особливостей функціонування всіх відділів шлунково-кишкового тракту.
Альтернативою використання АР-сумішей є можливість в домашніх умовах збільшувати щільність будь-адаптованої молочної або соєвої суміші за допомогою спеціалізованих добавок-загусники, таких як "Сарабел", рисові пластівці "Семоліна", молочний кисіль "Ремедіа" і т. Д. На відміну від АР-сумішей, вони здатні закріплювати стілець.
Питання про медикаментозне лікування немовлят з синдромом зригування вирішується строго індивідуально, а вибір програми залежить від конкретного випадку і не підлягає схематизації.
Лікування дітей старшого віку
Перелік немедикаментозних заходів, рекомендованих хворим з ГЕРХ, в даний час практично стандартизований. Кожне з положень цієї програми має достатнє обґрунтування. Основні її компоненти представлені нижче.
1. Спати з піднятим головним кінцем ліжка не менше, ніж на 15 см
Зменшує тривалість закислення стравоходу
- знизити обсяг їжі,
- уникати дратівливих продуктів (соки цитрусових, томати, каву, чай, шоколад, м'ята. цибуля, часник, алкоголь і ін.)
Жири знижують тиск НПС.
Білки підвищують тиск НПС.
Зменшується об'єм шлункового вмісту і рефлюкси.
Прямий ушкоджує ефект. Кава, чай, шоколад, м'ята, алкоголь також знижують тиск НПС.
3. Знизити масу тіла при ожирінні
Надлишкова маса тіла - передбачувана причина рефлюксу
4. Не їсти перед сном, не лежати після їжі
Зменшує об'єм шлункового вмісту в горизонтальному положенні
5. Уникати тісного одягу, тугих поясів
Підвищують внутрішньочеревний тиск, посилюють рефлюкс
6. Уникати глибоких нахилів, тривалого перебування в зігнутому положенні (поза "городника"), підняття руками вантажів більше 8-10 кг на обидві руки, фізичних вправ, пов'язаних з перенапруженням м'язів черевного преса
Той же механізм дії
7. Уникати прийому ряду ліків: седативних, снодійних, транквілізаторів, антагоністів кальцію, теофіліну, холінолітиків
Знижують тиск НПС або сповільнюють перистальтику стравоходу
8. Припинити паління
Куріння значно зменшує тиск НПС
Слід пам'ятати, що величезне значення для хворої дитини має терапія становищем, особливо в нічний час. Це найпростіше захід перешкоджає рефлюксу шлункового вмісту в стравохід в горизонтальному положенні. У зв'язку з цим підйом головного кінця ліжка стає обов'язковою рекомендацією. Спроба виконати це за рахунок збільшення кількості або величини подушок є помилкою. Оптимально підкладати під ніжки ліжка бруски висотою до 15 см.
При складанні програми дієтотерапії у дітей з ГЕРХ слід враховувати, що в більшості випадків це захворювання поєднується з гастритом, гастродуоденітом, захворюваннями біліарної системи та підшлункової залози, кишечника. Тому в якості "базисної" дієти слід рекомендувати відповідні дієтичні столи: 1-й, 5-й, 4-й.
1. ГЕРБ (ГЕР без езофагіту):
а) антацидних терапія (фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан і ін.);
б) прокинетики (мотилиум, метоклопрамід, і ін.).
Приклад базисної лікувальної програми:
- фосфалюгель, по 1 пакетику 3-4 рази на день, до їди, курс - 2-3 тижні;
- мотилиум, 0,25 мг / кг маси тіла 3 - 4 рази на день, за 15-20 хвилин до їжі, курс - 2-3 тижні.
2. ГЕРБ (ГЕР з рефлюкс-езофагітом I ступеня):
Приклад базисної лікувальної програми:
- фосфалюгель, 3-4 тижні;
- мотилиум, 3-4 тижні.
Нерідко доцільно повторити цей курс через 1 місяць.
У терапевтичних "стандартах" регламентується призначення антисекреторних препаратів - ІПП або Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) при I ступеня рефлюкс-езофагіту. Ми не вважаємо подібну рекомендацію обов'язкової в дитячій клінічній практиці.
3. ГЕРБ (ГЕР з рефлюкс-езофагітом II ступеня):
а) антисекреторні препарати - ІПП або Н2 -гістаміноблокатори;
Приклад базисної лікувальної програми:
- омепразол (лосек, Хелол. гастрозол), 0,5 мг / кг маси тіла на добу (у два прийоми), з поступовою відміною препарату; рабепразол (парієт), 0,5 мг / кг маси тіла на добу (одноразово) - 3 тижні; фамотидин, 10-20 мг два рази на день, 3 тижні з переходом на підтримуючий курс;
- мотилиум, 3-4 тижні (повторити курс через 3-4 тижні);
- фосфалюгель, 3-4 тижні (після скасування антисекреторних препаратів);
У ряді випадків, наприклад, при середньотяжкій формі ГЕРБ, антисекреторні препарати можуть призначатися більш тривалий час (до 6 тижнів), але в половинній добовій дозі, у вечірній час, не пізніше 20 годин. Слід пам'ятати про необхідність поступового скасування препаратів цієї групи у дітей (бажано під "прикриттям" антацидів).
4. ГЕРБ (ГЕР з рефлюкс-езофагітом III-IV стелені):
а) антисекреторні препарати - ІПП;
в) репаранти (сукральфат, Вентер, алсукрал і ін.).
Приклад базисної лікувальної програми:
- омепразол, 0,5-1,0 мг / кг маси тіла (по 10 мг 2 рази на день, 3 тижні) з переходом на підтримуючий курс;
- рабепразол, 0,5-10 мг / кг маси тіла (по 10-20 мг 1 раз на день, курс - 3 тижні);
- мотилиум, по 5-10 мг 2-4 рази на день, курс - 3-4 тижні (повторний курс через два тижні);
- вентер, по 1 таблетці (0,5 г) 3-4 рази на день, до їди, курс - 4 тижні.
- фосфалюгель, 3-4 тижні (після скасування антисекреторних препаратів).
Слід пам'ятати про необхідність ступінчастою скасування ІПП у дітей, щоб уникнути феномена "рикошету". Для підтримки антисекреторного рекомендується або пролонгована терапія ІПП в половинній дозі, або перехід на Н2-ГБ (в підтримуючої дозі). Тривалість "базисної" і пролонгованої терапії встановлюється індивідуально.
Беручи до уваги важливість нервової системи, особливо її вегетативного відділу, в генезі ГЕР, патогенетично виправдано призначення комплексного лікування, що враховує всі ланки патогенезу ГЕРХ.
Лікування призначається залежно від вираженості клініко-інструментальних проявів з боку нервової системи і включає в себе призначення препаратів наступних груп:- вазоактівие препарати (кавінтон, вінпоцетин, циннарізін і т. д.);
- ноотропи (пантогам, ноотропіл, фенібут і т. д.);
- препарати комплексної дії (инстенон, гліцин і т.д.);
- седативні препарати рослинного походження (новопассит, пустирник, валеріана і т. д.).
Рішення про необхідність підключення неврологічної програми лікування, про дозування препаратів і тривалості курсів лікування приймається спільно з неврологами.
Третій компонент комплексної програми лікування - використання фізіотерапевтичних методик, спрямованих на корекцію моторних порушень за рахунок стимуляції гладкої мускулатури стравоходу (СМТ-форез з церукалом на область епігастрію) і вегетативного дисбалансу за рахунок поліпшення церебральної і спінальної гемодинаміки (ДМВ на комірцеву зону, "електросон" ).
У фіналі загострення або в період ремісії захворювання можливе призначення фітотерапії або мінеральних вод.
Рекомендується призначення наступних зборів:
Відвар приймати 1 - 2 склянки в день.
2. Ромашка аптечна (квітки) - 5,0г;
календула лікарська (квітки) - 20,0 г;
мати-й-мачуха (листя) - 20,0 м
Настій приймати по 1 столовій ложці 3 - 4 рази на день за 15-20 хв до їди.
3. Ромашка аптечна (квітки) - 5,0 г;
звіробій (трава) - 20,0 г;
Настій приймати по 1 столовій ложці 3-4 рази на день за 15-20 хв до їди.
З мінеральних вод кращі слабо лужні води, такі як Екатерінгофского, Боржомі. Славяновская. Смирновська і т.д. які призначаються в теплому і дегазувати вигляді за 30-40 хв до їди протягом 4 тижнів. Після прийому мінеральної води хворому доцільно полежати, що забезпечує більш тривалий контакт води зі слизовою оболонкою шлунка; для посилення лікувального ефекту можна рекомендувати прийом мінеральної води через трубочку в положенні лежачи.
Дітям з ГЕРБ в період ремісії рекомендується санаторно-курортне лікування в санаторіях шлунково-кишкового профілю. Найбільш показані для таких хворих спеціалізовані санаторії: "Дюни" в Ленінградській області, санаторії в Кисловодську, П'ятигорську, Єсентуках і т. Д.
Показання до хірургічної корекції при ГЕРХ в загальному вигляді можуть бути представлені таким чином:
- Виражена симптоматика ГЕРХ, що істотно знижує якість життя хворого, незважаючи на неодноразові курси медикаментозної антірефлюксной терапії.
- Тривало зберігається ендоскопічна картина рефлюкс-езофагіту III-IV ступеня на тлі неодноразових курсів терапії.
- Ускладнення ГЕРБ (кровотечі, стриктури, стравохід Барретта).
- Поєднання ГЕРБ з "істинної" грижею стравохідного отвору діафрагми.
Найбільш часто у дітей застосовується фундоплікація по Ниссену. рідше операції по Талю, Дору, Тоупе. В останні роки активно впроваджується лапароскопічна фундоплікація.
При виявленні в стравоході ділянок ектопірованного епітелію за типом кишкової метаплазії виробляють лазерну фотовапорізацію або електрокоагуляцію. Загоєння у вигляді відторгнення струпа і епітелізації настає на 10-14-ту добу.
Питання диспансеризації ГЕРБ в педіатричній практиці до кінця не відпрацьовані. Необхідно враховувати, що ГЕРБ - це хронічне рецидивуюче захворювання, що передбачає необхідність спостереження педіатром або гастроентерологом за цією групою дітей до переведення їх у доросле мережу.
Суть диспансерного спостереження полягає в досягненні стійкої клініко-інструментальної ремісії і профілактиці повторних загострень. Клініко-інструментальна ремісія досягається при використанні лікувальної програми, описаної вище.
При стабільній тривалої ремісії переважно призначення фітотерапії, мінеральних вод, вітамінів. Об'єм і тривалість медикаментозної терапії визначаються клініко-ендоскопічної характеристикою як основного захворювання, так і супутньої патології. В цілому ж тривалість диспансерного спостереження за хворими з ГЕРХ при відсутності рецидивів повинна становити не менше 3 років.