Бронхіт хронічний - дифузне прогресуюче запалення бронхів, не пов'язане з локальним або генералізованим ураженням легень і проявляється кашлем. Про хронічний характер процесу прийнято говорити, якщо продуктивний кашель, не пов'язаний з какимлибо іншим захворюванням, триває не менше 3 місяців на рік упродовж 2-х років поспіль.
Частою причиною хронічного бронхіту є тривалий, що повторюється вдихання пилу (в умовах роботи, наприклад на текстильних, вовняних, тютюнових фабриках), дратівливих газів, тютюнового диму. Безперечно етіологічнезначення несприятливих кліматичних умов і мікроклімату (великі коливання температури і вологості повітря, його забруднення).
Захворювання пов'язане з тривалим подразненням бронхів різними шкідливими чинниками (куріння, вдихання повітря, забрудненого димом, окисом вуглецю, сірчистим ангідридом, оксидами азоту і іншими хімічними сполуками) і рецидивуючої респіраторною інфекцією (головна роль належить респіраторних вірусів, паличці Пфейффера, пневмококів), рідше виникає при муковісцидозі, альфа jантітріпсіновой недостатності.
Сприятливі фактори - хронічні запальні і нагноїтельниє процес си в легких, хронічні вогнища інфекції у верхніх дихальних шляхах, зниження реактивності організму, спадкові чинники. До основнимпатогенетичним механізмів відносяться гіпертрофія і гіперфункція бронхіальних залоз з посиленням секреції слизу, відносним зменшенням серозної секреції, зміною складу секреції - значним збільшенням в ньому кислихмукополісахаридів, що підвищує в'язкість мокротиння.
Порушення дренажної функції бронхів сприяє виникненню бронхогенной інфекції, активність і рецидиви якої в значній мірі залежать від місцевого імунітету бронхів і розвитку вторинної імунологічної недостатності.
Важке прояв хвороби - розвиток бронхіальної обструкції в зв'язку зі спазмом, набряком бронхіальної стінки, фіброзними змінами стінки з стенозірованіем або облітерацією бронхів, обтурацією бронхів надлишком в'язкого бронхіального секрету. Обструкція дрібних бронхів, призводить до перерозтягнення альвеол на видиху і порушення еластичних структур альвеолярних стінок, а також появи гіповентіліруемих і повністю не вентильованих зон, що функціонують як артеріовенозних шунт; в зв'язку з тим, що проходить через них кров не оксигенируется, розвивається артеріальна гіпоксемія. Фаза ремісії характеризується зменшенням запалення в цілому, значним зменшенням ексудації, проліферацією сполучної тканини і епітелію, особливо при виразці слизової оболонки. Результатом хронічного запального процесу бронхів є склероз бронхіальної стінки, перибронхіальних склероз, атрофія залоз, м'язів, еластичних волокон, хрящів. Можливо стенозирование просвіту бронха або його розширення з утворенням бронхоектазів.
Хронічний бронхіт може бути наслідком гострого бронхіту, а також симптомом більш глибокого ураження бронхолегеневого апарату (наприклад, при застої в малому колі кровообігу, пневмокониозе і ін.). Причиною хронічного бронхіту можуть бути захворювання носа, хронічні запальні процеси в придаткових пазухах.
Першим симптомом є кашель вранці з відділенням слизистої мокроти. Поступово кашель починає виникати і вночі і вдень, посилюючись в холодну погоду, з роками стає постійним. Кількість мокротиння збільшується, вона стає слизисто-гнійної або гнійної. З'являється і прогресує задишка.
Виділяють 4 форми хронічного бронхіту.
Простий (катаральний) бронхіт протікає з виділенням невеликої кількості слизового мокротиння без бронхіальної обструкції.
При гнійному бронхіті постійно або періодично виділяється гнійна мокрота, але бронхіальна обструкція не виражена.
Хронічний обструктивний бронхіт характеризується стійкими обструктивними порушеннями, разом з емфіземою легенів і бронхіальною астмою відноситься до хронічне обструктивне хвороб легенів.
Гнійно-обструктивний бронхіт протікає з виділенням гнійної мокроти і обструктивними порушеннями вентиляції.
У період загострення при будь-якій формі хронічного бронхіту може розвинутися бронхоспастический синдром. Типові часті загострення, особливо в періоди холодної сирої погоди: посилюються кашель і задишка, збільшується кількість мокротиння, з'являються нездужання, піт ночами, швидка стомлюваність. Температура тіла нормальна або субфебрильна, можуть визначатися жорстке дихання і сухі хрипи над усією поверхнею легень. У періоди загострень вислуховуються розсіяні сухі і вологі хрипи. Поза загострень їх може не бути. Іноді відзначаються лейкоцитоз і помірне підвищення ШОЕ. Надалі клінічна картина визначається розвиваються пневмосклерозом, емфіземою легенів, бронхоектазами, дихальною недостатністю, легеневим серцем та його декомпенсацією. Сенсибілізація до мікрофлорі і продуктам білкового розпаду у хворих на хронічний бронхіт може привести до виникнення бронхіальної астми.
У діагностиці активності хронічного бронхіту порівняно велике значення має дослідження мокротиння: макроскопічне, цитологічне, біохімічне. Так, при вираженому загостренні виявляють гнійний характер мокротиння, переважно нейтрофільні лейкоцити, підвищення вмісту кислих мукополісахаридів і волокон ДНК, що підсилюють в'язкість мокротиння, зниження вмісту лізоциму і т. Д. Загострення хронічного бронхіту супроводжуються наростаючими розладами функції дихання, а при наявності легеневої гіпертензії - і розладами кровообігу.
Значну допомогу в розпізнаванні хронічного бронхіту надає бронхоскопія, при якій візуально оцінюють ендобронхіальние прояви запального процесу (катаральний, гнійний, атрофічний, гіпертрофічний, геморагічний, фібрінозноязвенний ендобронхіт) і його вираженість (але тільки до рівня субсегментарних бронхів). Бронхоскопія дозволяє оглянути слизову оболонку трахеї і головних бронхів, визначити стан гирл сегментарних бронхів, дихальну рухливість бронхів, кількість і якість мокротиння. Можна зробити прицільну біопсію, під час якої беруть шматочок стінки бронха для гістологічного дослідження; можна взяти бронхіальне виділяється для посіву.
На ранніх стадіях хронічного бронхіту зміни на бронхограмма у більшості хворих відсутні. При тривало поточному хронічному бронхіті на бронхограмма можуть виявлятися обриви бронхів середнього калібру і відсутність заповнення дрібних розгалужень (внаслідок обструкції), що створює картину «мертвого дерева». У периферичних відділах можуть виявитися бронхоектази у вигляді заповнених контрастом дрібних порожнинних утворень діаметром до 5 мм, з'єднаних з дрібними бронхіальнимизалозами гілками.
На рентгенограмах можуть виявлятися деформація і посилення легеневого малюнка за типом дифузного сітчастого пневмосклерозу часто з супутньою емфіземою легенів.
Важливими критеріями діагнозу і вибору адекватної терапії, визначення її ефективності і прогнив за при хронічному обструктивному бронхіті служать симптоми порушення бронхіальної прохідності: поява задишки при фізичному навантаженні і виході з теплого приміщення на холод; виділення мокротиння після тривалого виснажливого кашлю; наявність свистячих сухих хрипів на форсованому видиху; подовження фази видиху; дані методів функціональної діагностики.
Нерідко виникає необхідність диференціювати хронічний бронхіт від бронхіальної астми, туберкульозу і раку легені.
Від бронхіальної астми хронічний бронхіт відрізняє, перш за все, відсутність нападів ядухи - для обструктивного бронхіту характерні постійні кашель і задишка. При хронічному обструктивному бронхіті різниця між ранковими і вечірніми показниками іікфлоуметріі знижена (варіабельність менше 15%), при бронхіальній астмі - підвищена (варіабельність більше 20% вказує на підвищену реактивність бронхів), крім того, для обструктивного бронхіту не характерні супутні алергічні захворювання, еозинофілія крові і мокротиння.
Диференціальний діагноз хронічного бронхіту і туберкульозу легенів заснований на наявності або відсутності ознак туберкульозної інтоксикації, мікобактерій туберкульозу в мокроті, даних рентгенологічного та бронхоскопічного дослідження, туберкулінових проб.
Дуже важливо раннє розпізнавання раку легені на тлі хронічного бронхіту. Надсадний кашель, кровохаркання, біль в грудній клітці є ознаками, підозрілими і відносно пухлини, і вимагають термінового рентгенологічного та бронхологіческого дослідження хворого; найбільш інформативні при цьому томографія і бронхографія. Необхідно цитологічне дослідження мокротиння і вмісту бронхів на атипові клітини. Можливі ускладнення хронічного бронхіту - дихальна недостатність, емфізема легенів, хронічне легеневе серце, формування бронхоектазів.
При лікуванні хронічних бронхітів, особливо в ранньому періоді, важливо усунути всі дратівливі слизову оболонку бронхів фактори: заборонити куріння, змінити професію, пов'язану з вдиханням пилу, газів або парів. Слід ретельно дослідити ніс, додаткові пазухи, мигдалини, зуби і т. Д. В яких можлива наявність вогнищ інфекції, і провести відповідне лікування. Важливо забезпечити хворому вільне дихання через ніс.
Лікування в більшості випадків проводиться амбулаторно. Госпіталізація показана при неефективності амбулаторного лікування (наростанні задишки), при розвитку ускладнень захворювання (гострої дихальної недостатності, спонтанного пневмотораксу, пневмонії), прояві або наростанні ознак правошлуночкової недостатності, вираженої інтоксикації при гнійному бронхіті.
Для поліпшення відходження мокроти використовують відхаркувальні препарати рефлекторного дії (настій термопсису, алтейного кореня, листя мати-й-мачухи, подорожника), муколітики і похідні цистеїну. Протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсін) зменшують в'язкість мокротиння, але в даний час не застосовуються в зв'язку з загрозою кровохаркання і розвитку алергічних реакцій, бронхоспазм.
Ацетилцистеїн має здатність розривати дисульфідні зв'язки білків слизу і викликає сильне і швидке розрідження мокротиння, в тому числі гнійної. Застосовують у вигляді аерозолю (300 мг на добу) і всередину (по 200 мг 3 рази на добу).
Бронхіальний дренаж покращується при використанні мукорегуляторов, що впливають як на секрет, так і на синтез глікопротеїдів в бронхіальному епітелії (бромгексин, амброксол). Бромгексин призначають по 8 мг 3-4 рази на добу протягом 7 днів всередину, по 4 мг (2 мл) 2-3 рази на добу підшкірно або в інгаляціях (2 мл розчину бромгексину розводять 2 мл дистильованої води) 2-3 рази на добу. Перед інгаляцією відхаркувальних засобів в аерозолях застосовують бронхолитики для попередження бронхоспазму і посилення ефекту від застосовуваних засобів.
При в'язкої мокроті і неспроможності кашлю після інгаляції 2 рази на добу виконують позиційний дренаж з попередніми прийомом відхаркувальних засобів і 400-600 мл теплого чаю. При цьому пацієнт черзі приймає положення тіла, що сприяють виділенню мокротиння під дією сили тяжіння (під кутом 30-45 ° до підлоги), робить 4-5 разів повільний глибокий вдих через ніс і видих через зімкнуті губи, потім після повільного глибокого вдиху неглибоко покашлює 4 -5 разів.
Застосування системних глюкокортикоїдів при хроііческом обструктивному бронхіті недоцільно. Відновленню дренажної функції бронхів сприяють також лікувальна фізкультура, масаж грудної клітини, фізіотерапія. Відновлення або поліпшення бронхіальної прохідності - важлива ланка в комплексній терапії хронічного обструктивного бронхіту як при загостренні, так і в ремісії. Постійна підтримуюча терапія бронходилататорами показана при хронічному обструктивному бронхіті з постійним кашлем, що супроводжується задишкою при невеликому фізичному навантаженні або в спокої.
При появі гнійного мокротиння, ознак інтоксикації, лейкоцитозу показана антимікробна терапія (амінопеніцилінів) курсами, достатніми для придушення активності інфекції. Антибіотик підбирають з урахуванням чутливості мікрофлори мокротиння (бронхіального секрету), призначають частіше всередину; при важкому загостренні можливо парентеральне введення препаратів. Тривалість антибактеріальної терапії індивідуальна (зазвичай - 7-14 днів).
При стабільній легеневої гіпертензії тривало застосовують антагоністи іонів кальцію (наприклад, верапаміл); сечогінні засоби (фуросемід, гіпотіазид, верошпирон) використовують при застійної серцевої недостатності. Важливе місце в лікуванні хронічного бронхіту займають заходи, спрямовані на нормалізацію реактивності організму: напрямок в санаторії, профілакторії, виключення професійних шкідливих умов, шкідливих звичок (в першу чергу, куріння) і т. Д.