Мінімальні зміни. Виділення справжньою форми стало можливим із введенням в практику електронної мікроскопії. При світловій мікроскопії в ряді таких випадків патологічні зміни в клубочках відсутні, у інших хворих зустрічаються дуже помірні проліферативні прояви в частині петель клубочка і невеликі ділянки потовщення базальних мембран (рис. 14, а, б). Вивчення таких випадків за допомогою електронного мікроскопа показало, що основні ушкодження (злиття і зникнення) стосуються відростків епітеліальних клітин капілярів - подоцитів або епіцітов (Farquhar з співр. 1957; Vernier, 1961; Habib з співр. 1961; Movat з співр. 1961), тому ця форма отримала також назву хвороби подоцитів. Що стосується епітелію проксимальних звивистих канальців, то у випадках мінімальних змін в клубочках дистрофія епітелію канальців може бути виражена в різному ступені - від ледь помітної до різко вираженою. Строма нирки і судини при цій формі нефриту залишаються абсолютно інтактними. Слід зазначити, що пошкодження подоцитів при гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, характерно для будь-якої його форми, т. Е. І для мембранозного, і для пролиферативного нефриту (Farquhar, Vernier, Good, 1957).
Мал. 14. Мінімальні зміни.
а - відсутність патологічних змін клубочка при світловій мікроскопії гематоксилин-еозин (ув. 40X 5); б - осередкове потовщення базальних мембран капілярів клубочка. Дуже невеликі відкладення PAS-іоложітельного речовини в мезангіумі (забарвлення PAS, ув. 40x5).
Мембранозний нефрит є найбільш окресленим і має однорідну картину при електронної та світлової мікроскопії: значне дифузне потовщення базальних мембран капілярів, виражене в різному ступені у всіх або майже у всіх клубочках (рис. 15). Поразка базальних мембран при цьому типі ураження виявляється не тільки при електронній мікроскопії, а й при звичайній світловій мікроскопії при фарбуванні PAS і навіть при звичайному фарбуванні гематоксилін-еозином (Allen, 1962; Brewer, 1964; власні дані). Електронномікроскопіческое дослідження показує, крім потовщення базальних мембран, збільшення радіусу пор мембран від 29 ± 10 до 36 ± 16 Å (Gelke, Мегкег, 1966). Проліферативні явища в клубочках при цьому типі поразки можуть бути незначними або зовсім відсутні. Мембранозний нефрит поєднується з дистрофією епітелію канальців, часто різко вираженою (див. Рис. 15, а).
Мал. 15. Мембранозний гломерулонефрит.
а - проліферативні зміни в клубочке відсутні. Різке потовщення базальних мембран капілярів клубочка, добре помітне при фарбуванні гематоксиліном-еозином (ув. 40x5); б - дистрофія епітелію проксимальних звивистих канальців (забарвлення PAS, ув. 40x5)
Проліферативний гломерулонефрит є найбільш частою формою ураження нирок. Вище вже зазначалося, що проявом гострого дифузного гломерулонефриту є проліферація ендотелію капілярів клубочка. При хронічному гломерулонефриті та чи інша ступінь Інтракапіллярний проліферації ендотелію спостерігається у всіх випадках, але ступінь її вираженості, як правило, менше, ніж при гострому. Поряд з цим виявляється проліферація мезангіальних елементів, що обумовлює в ряді випадків зосередження маси ядер по осі часточок. Ступінь вираженості проліферації залежить від гостроти або активності процесу і буває максимальною у випадках загострень хронічного нефриту або безперервно рецидивуючого перебігу. Проліферація в ряді випадків поєднується з набряком ядер клубочка (частіше це стосується ядер епітелію, рідше - ендотелію); ядра виглядають набряклими, світло забарвленими. Спостерігається злущування епітелію капілярів і капсули в її просвіт. Такі клубочки зазвичай виглядають збільшеними, часто заповнюють просвіт капсули, малюнок клубочка змазаний, він гомогенен, з вузькими, а іноді і невиразними прорізами капілярів (рис. 16, а). Поряд з цим зустрічаються і такі випадки, де петлі клубочка тонкі, розгорнуті і немає інших патологічних змін, крім невеликої проліферації клітин ендотелію. Такі ознаки хронічного гломерулонефриту, як зрощення петель клубочка з капсулою, зрощення петель капілярів між собою з утворенням лапчастого, осередкове потовщення капсул Боумена - Шумлянського, наявність частково або повністю гіалінізованих клубочків, ділянки атрофії канальців з подальшим понефронним запустеванием, склероз строми мозкового шару, можуть бути виражені в різному ступені і залежать від стадії захворювання, але не від давності його. Наявність щільного білкового ексудату, іноді зернистого характеру, в отворах капсул клубочків є частою, але не обов'язковою знахідкою. У частини хворих все вищевказані зміни, властиві проліферативний гломерулонефриту, можуть бути виражені мінімально, що дає підставу виділити форму осередкового пролиферативного гломерулонефриту. Вогнищеве в даному випадку полягає не тільки в тому, що уражаються не всі клубочки одночасно і навіть не їх більшість, а й в тому, що проліферація в ураженому клубочке, зазвичай помірно виражена, зосереджується в окремих часточках, частіше але їх осі; такий же осередкового характеру носить і поразки базальних мембран капілярів (рис. 16, б, в).
Однак слід зазначити, що і в випадках дифузного проліферативного гломерулонефриту процес вражає не всі клубочки одночасно. Про це говорить крайній поліморфізм зустрічаються змін, коли поряд з повністю або частково гіалінізованих клубочками часто можна бачити клубочки з вираженими проліферативними і ексудативним проявами і клубочки абсолютно здорові або уражені мінімально.
Мал. 16. Зміни при різних формах пролиферативного Інтракапіллярний гломерулонефриту.
а - просвіт порожнини капсули сушені. Клубочок збільшений, гомогенен. Капсула клубочка фіброзно потовщена (забарвлення гематоксилін-еозином, ув. 50x5) про - помірна вогнищева проліферація в частині клубочків (гематоксилін - еозин, ув, 20x5);
Мал. 16. (Продовження).
з - проліферативний інтракапіллярний вогнищевий гломерулонефрит. Осередкове потовщення базальних мембран (забарвлення PAS, ув. 40x5).
У ряді випадків при пролиферативном гломерулонефриті спостерігається екстракапілярної проліферації з утворенням півмісяців (Kark з співр. 1954; Blainey з співр. 1960. Brever, 1964; Drummond з співр. 1966). Разом з тим, при нефротичному синдромі проліферація і гіаліноз можуть носити і особливий характер, що дозволило виділити форму «осередкового склерозирующего нефриту» (McGovern, 1964), осередкового нефриту (Heptinstall з співавт. 1961) або пайової нефриту (Brewer, 1964). Слід зазначити, що Brewer вважає лобулярний нефрит результатом гострого постстрептококового і не пов'язує його з нефротичним синдромом. При очаговом склерозуючому нефриті проліферація, а потім гиалинизация і склероз охоплюють не весь клубочок, а окремі його петлі або часточки, а решта часточки і петлі виглядають неураженими (рис. 17).
Мал. 17. Вогнищевий склерозуючий нефрит. У правом клубочке гиалиноз однієї петлі, невелика проліферація в інший; інша частина клубочка з тонкими базальними мембранами з невеликим числом клітинних елементів. Гіаліноз частини другого клубочка (гематоксилін - еозин, ув. 40x5).
Прогресуючий або проліферативно-Фібропластичний хронічний гломерулонефрит. У більшості випадків його можна розглядати як кінцеву стадію будь-якої форми гломерулонефриту, але в ряді випадків хронічний гломерулонефрит з самих ранніх стадій захворювання тече з вираженими фибропластическом реакціями, які виявляються в наявності великих зрощень петель клубочка з капсулою, зрощенні петель клубочка між собою, вираженого склерозу інтерстицію . Наявність таких змін, поряд з великим числом гіалінізованих, склерозованих клубочків, дозволяє виділити проліферативно-фібропластичних форму захворювання (рис. 18). Подальше прогресування подібних змін веде до розвитку вторинно зморщеною нирки. Дистрофічні зміни епітелію канальців при цих формах нефриту, поточних без нефротичного синдрому, виражені незначно, а іноді і відсутні. Судинні зміни при наявності гіпертонії полягають в еластофіброз артерій і гіалінозу артеріол. Ступінь вираженості цих змін залежить від тривалості і висоти гіпертензії. Склеротичні зміни в нирці завжди супроводжуються круглоклітинна інфільтрацією. Інфільтрати, що складаються з лімфоцитів, гістіоцитів, плазматичних клітин, фібробластів, зосереджуються навколо гіалінізованих клубочків.
Мал. 18. проліферативне-Фібропластичний гломерулонефрит. Два клубочка «лапчастих» з проліферацією клітин ендотелію і мезангіума. Один гіалінізованих клубочок. Склероз строми коркового шару (гематоксилін - еозин, ув. 20 х 5),
Здавалося б, що все вищевикладене свідчить про наявність цілком певних критеріїв для діагностики різних форм гломерулонефриту. Але це не зовсім так; справа в тому, що, як уже зазначалося, можливості нирки відповідати на різні фактори, що ушкоджують обмежені. Тому на певних стадіях морфологічних проявів буває важко відрізнити гломерулонефрит від пошкодженої нирки при системний червоний вовчак, пієлонефриті; мембранозний гломерулонефрит - від тромбозу ниркових вен і т. д. Великими можливостями в диференціальному відношенні, особливо на ранніх фазах захворювання, володіє електронна мікроскопія (Farquhar з співр. 1957).
Такі основні морфологічні прояви різних типів гломерулонефриту. Яке ж відповідність між морфологічними типами і клінічними формами перебігу хронічного нефриту?
Як уже зазначалося, на одному з перших місць по частоті показань до біопсії є ізольований сечовий синдром. З'ясування його етіології присвячено чимало гістологічних робіт, так як ніякі інші методи дослідження відповісти на це питання часто не можуть. Найбільш частою причиною ізольованого сечового синдрому є різні типи гломерулонефриту, більш рідкісною знахідкою при біопсії є хронічний пієлонефрит. Так, Phillipi і співавт. (1961) виявили пієлонефрит в 3 з 11 випадків асимптомной наполегливої протеїнурії, Hutt і de Wardener (1961) - в 3 з 11 випадків безсимптомної протеїнурії і гіпертензії. На нашому матеріалі пієлонефрит не був виявлений ні в одному випадку ізольованого сечового синдрому. Згідно з нашими даними і даними Hardwicke з співавт. (1966), найбільш частою знахідкою при ізольованому сечовому синдромі є дифузний проліферативний інтракапіллярний гломерулонефрит; ми спостерігали його в 60%; в 30% випадків виявлено вогнищевий проліферативних інтракапіллярний гломерулонефрит. На відміну від пролиферативного гломерулонефриту, що протікає з нефротичним синдромом, при ізольованому сечовому синдромі дистрофія епітелію канальців буває виражена незначно або відсутній, так само як і ураження судин, на відміну від гіпертонічної форми гломерулонефриту. Цікаво відзначити, що в 10% при ізольованому сечовому синдромі нами був виявлений проліферативно-Фібропластичний нефрит з вираженими явищами склерозування без будь-яких клінічних проявів недостатності функції нирок або екстраренальних проявів захворювання.
Визначення форми гістологічного ураження нирок при первинному нефротичному синдромі набуло в останні роки першорядне значення в зв'язку з диференційованим підходом до застосування стероїдної терапії при різних типах гістологічного ураження нирок при ньому. Клінічні прояви захворювання при цьому не дозволяють припустити наявність тієї чи іншої гістологічної форми. Найбільший інтерес представляє виділення хворих з так званими мінімальними змінами, при яких стероидная терапія дає найкращий ефект. Частота подібних змін серед хворих з нефротичним синдромом становить від 18 до 27% (Kark з співр. 1958; Brewer, 1964; McGovern, 1964; Hardwicke з співавт. 1966). Серед обстежених нами 16 хворих з нефротичним синдромом мінімальні зміни були виявлені у 3.
Частота мембранозного нефриту, за літературними даними (Kark з співр. 1958; Brewer, 1964; Hardwicke з співр. 1966), кілька перевищує частоту мінімальних змін і становить 23-49%. Нам вдалося спостерігати чистий мембранозний нефрит тільки у 1 з 16 хворих з нефротичним синдромом. У решти хворих з нефротичним синдромом (20-60%) виявлено проліферативний, проліферативної-мембранозний і проліферативно-Фібропластичний гломерулонефрит. Серед наших хворих останні становлять більшість (12 з 16), причому у 6 з них була виділена форма «осередкового склерозирующего гломерулонефриту». У жодного хворого без нефротичного синдрому така форма поразки не виявлено. Проліферативний і проліферативно-Фібропластичний гломерулонефрит у хворих з нефротичним синдромом відрізняється вираженими дистрофічними змінами епітелію канальців, мінімальними судинними змінами, наявністю рясних круглоклітинних інфільтратів в стромі органу не тільки в областях вираженого склерозу і навколо гіалінізованих клубочків, а й поза ними.
Звертаючись до клініко-морфологічним зіставлень, треба перш за все відзначити, що не завжди існує пряма відповідність між клінічною формою, перебігом захворювання і виразністю гістологічних проявів. Ні при ізольованому сечовому синдромі, ні при гіпертонічній формі немає залежності між ступенем морфологічного ураження нирки і давністю захворювання як за середньою тривалістю, так і за тривалістю перебігу у окремих хворих. Слід підкреслити, що за характером змін в нирках судити про тривалість хвороби не представляється можливим. Так, наприклад, при ізольованому сечовому синдромі з точним анамнезом, що говорять про тривалість захворювання понад 5 і 10 років, нерідко виявлялися зміни, дуже подібні з тими, які характерні для гострого процесу без будь-яких проявів його хронічного перебігу (наші дані) (рис . 19).
Мал. 19. Проліферативний інтракапіллярний гломерулонефрит.
а - ізольований сечовий синдром з давністю захворювання більше 10 років (гематоксилін-еозин, ув. 20x5); б - ізольований сечовий синдром з давністю захворювання близько 5 років (гематоксилін-еозин, ув. 15x5).
В. В. Сєров та М. Я. Ратнер з співр. (1966) відзначають, що морфологічні варіанти гломерулонефриту при різних клінічних формах не залежить від давності хвороби; так, терміни захворювання хворих з помірно вираженим сечовим синдромом або гематурією були значно більші, ніж у хворих з нефротичним синдромом в поєднанні з гіпертензією. Подібні дані отримані і А. М. Віхерта і Е. Г. Легконоговой (1967), В. П. Бялик з співавт. (1969).
Parrish, Howe (1956) відзначають, що клінічний стан хворих завжди було кращим, ніж можна було очікувати по біопсії. Осад сечі і функція нирок більше корелювали з гістологічними змінами, ніж з клінічним станом хворого.
Більш чітка залежність спостерігається між функціональним станом нирок та гістологічним типом ураження нирок. Хорошу кореляцію між функцією нирок і структурними змінами відзначають Kark з співр. (1955), Bjrneboe з співр. (1952), Lamperi з співр. (1965). Наші спостереження підтверджують ці дані; так, при мінімальних і лобулярних зміни порушення функції нирок нами не спостерігалося; в 26% випадків при проліферативних зміни виявлена гипоизостенурия. Частота гипоизостенурии збільшилася більш ніж удвічі при наявності ознак нефросклероза, але слід зазначити, що при нефросклерозе досить високий відсоток випадків, де функція нирок не порушена, що частіше зустрічається при нефротичному синдромі і в випадках ізольованого сечового синдрому (рис. 20).
Мал. 20. Залежність між функціональними порушеннями і ступенем вираженості гістологічного ураження нирки.
Світлі стовпчики - функція не порушена; заштрихована частина - гипоизостенурия; темна частина - азотемія.
Встановлено також залежність між ступенем ураження ниркових судин і судин очного дна (Castleman, Smithwick, 1943). За нашими даними, при незмінених судинах очного дна гиалиноз артеріол в обстежених биоптатах спостерігався в 2 з 5 випадків, при невеликих явищах ангиопатии сітківки зміни судин нирок спостерігалися у половини, а при виражених явищах ангиопатии сітківки - у всіх хворих.