Головна # 149; хірургія # 149; Безоара шлунка і їх ускладнення
Безоара шлунка викликають особливого роду захворювання, близькі у багатьох випадках до захворювань від присутності сторонніх тіл. Вони утворюються при попаданні в шлунок з їжею або в результаті шкідливих звичок таких речовин, які не перетравлюються в ньому, а накопичуються і формуються як би в сторонні предмети. Крім того, безоара можуть утворюватися внаслідок розмноження в шлунку грибів типу Candida. Відомо багато різних безоара: фіто-, тріхо-, шеллако-, піксо-, собо (Стіба) -, псевдо-, полібезоари і ін.
Найчастіше фітобезоари утворюються у хворих, які перенесли резекцію шлунка і ваготомії [182,373]. За даними G. Miller і G. Clemenson [1973], після резекції шлунка фітобезоари утворюються у 0,4%, а після ваготомії - у 7,4% хворих.
Однак з певністю говорити про частоту виникнення безоара в шлунку неможливо, так як не всі хворі, які перенесли раніше операції на шлунку, піддаються ендоскопічному і рентгенологічного досліджень. У той же час з 1000 і більше наших хворих, які зазнали ваготомії з приводу виразки дванадцятипалої кишки, у 78 (7,8%) ми виявили безоара в шлунку [214]. При цьому встановлено, що фітобезоари після ваготомії в поєднанні з антрумрезекціей виявляються з такою ж частотою, як і після ваготомії з пилоропластикой.
Факторами, що сприяють утворенню фітобезоаров в шлунку, є зниження секреторної функції шлунка, порушення евакуації вмісту з нього, погане пережовування їжі, наявність в'язкого слизу в шлунку внаслідок розвитку післяопераційного гастриту [179]. Ми досліджували шлункову секрецію у 92 хворих з фітобезоаров, що утворилися після різних видів ваготомії, і виявили ахлоргідрією або дуже низький рівень вільної соляної кислоти у 69 (75%) з них [132]. За нашими ж даними [184], в формуванні фітобезоаров значна роль відводиться дріжджоподібних грибів, які служать як би "запалом". У той же час існує думка, що гриби ростуть на безоар як на живильному середовищі. Так, при посівах шлункового вмісту і частинок безоара на мікофлори у 14 наших хворих з 16 отриманий інтенсивний ріст грибів роду Candida.
Що стосується інших видів безоара шлунка, то про них коротко можна сказати наступне. Тріхобезоари утворюються при попаданні в шлунок волосся і зустрічаються частіше у осіб з порушеною психікою, які страждають непереборним бажанням кусати волосся, а також у осіб, що працюють з волоссям. На це захворювання нерідко страждають діти, хворі на шизофренію. Тріхобезоари шлунка іноді досягають 3,5 кг і більше [95].
Шелачні камені (шеллакобезоари) утворюються в результаті систематичного вживання спиртного лаку, нітролаку і політури алкоголіками. Ці освіти формуються в конгломерат і перетворюються в камінь. Шелачні камені плавають на поверхні вмісту шлунка і майже ніколи не потрапляють в дванадцятипалу кишку. Ці безоара буро-білого кольору, з гладкою або злегка шорсткою поверхнею, на розрізі мають чорно-коричневий колір, шарувату будову, горять, ріжуться ножем. Маса їх досягає 500 г і більше.
Піксобезоари утворюються в осіб, що мають звичку жувати смолу, вар.
Себобезоари (стібобезоари) утворюються при ущільненні тваринних жирів. Освіта їх пов'язано з тим, що точка плавлення жирів (козяче, бараняче і яловиче сало) вище внутрижелудочной температури, в результаті чого відбувається кристалізація тригліцеридів з утворенням жирових каменів [257].
Гемобезоари в шлунку зустрічаються дуже рідко і утворюються при тривалому ковтанні крові у хворих портальною гіпертензією, системний червоний вовчак та ін.
Лактобезоари формуються у недоношених дітей, які перебувають на висококалорійної штучній дієті, що містить лактозу і казеїн. Утворюються ці безоара протягом перших 2 тижнів життя.
Гемолактобезоари самостійно розпадаються після промивання шлунка, корекції дієти і застосування грудного молока.
Клінічні прояви безоара в шлунку залежать від їх природи, розміру, локалізації та давності утворення, а також від ускладнень, пов'язаних з ними.
У діагностиці мають значення анамнестичні дані про операції, шкідливі звички. Захворювання характеризується різноманіттям скарг на нудоту, ниючі болі в надчеревній ділянці, відрижку з поганим запахом, зниження апетиту, блювоту, загальну слабкість, схуднення. Захворювання може протікати хвилеподібно, періодично загострюючись у міру накопичення безоара в шлунку і затихаючи після евакуації їх в дванадцятипалу кишку або з блювотними масами назовні. Формуючись у великі камені і переміщаючись в тонку кишку, безоара можуть стати причиною рецидивуючої кишкової непрохідності, а іноді настає повна закупорка кишки. Так, Z. Malazgirt і співавт. [359] з 375 випадків механічної тонкокишковій непрохідності у 17 (4,5%) хворих причиною захворювання встановили фітобезоари. У деяких хворих періодичність загострення захворювання приймається за харчове отруєння, при цьому призначають рясне пиття мінеральної води, промивання шлунка, які незмінно приносять полегшення в результаті видалення безоарних мас зі шлунка. Іноді хворі відчувають перекочування "м'яча" в шлунку. При достатній величині щільного безоара можна промацати в епігастральній ділянці пухлиноподібне утворення, а при дослідженні крові виявляється анемія. У дітей при безоар шлунка іноді з'являються набряки, гіпопротеїнемія, обумовлені метаболічними порушеннями, недостатньою абсорбцією фолієвої кислоти і вітаміну В12, бурхливим розмноженням бактерій у верхніх відділах тонкої кишки.
З інших ускладнень безоара шлунка, крім кишкової непрохідності, слід зазначити перфорацію шлунка, кровотеча і виразка слизових оболонок шлунка і дванадцятипалої кишки [19]. Частота утворення виразок шлунка при фітобезоаров становить 25%, при тріхобезоарах - 10%. І. К. Піпія і А. В. Теліа [1973] з 67 хворих з безоар в шлунку у 28 виявили виразку шлунка. Є спостереження малігнізації виразки шлунка при безоар, а також поєднання безоара шлунка з карциномою.
В діагностиці безоара шлунка велике місце відводиться рентгенологічного методу дослідження. При цьому дослідженні виявляється центрально розташований дефект наповнення овальної форми з чіткими контурами, на поверхні якого може проглядатися нерівномірне скупчення контрастує маси. Іноді дефект наповнення в ході дослідження вдається змістити з області синуса шлунка до кардіальної частини. Ця ознака свідчить про відсутність зв'язку освіти із стінкою шлунка. Нерухомий безоар іноді помилково приймають за пухлину.
Фітобезоари шлунка дуже часто спливають і розташовуються у верхній його частині, створюючи дефект наповнення аморфного пористого характеру. На відміну від пухлини порушення евакуації зі шлунка при безоар носить тимчасовий характер протягом навіть короткого часу. При безоар великий величини газовий міхур зменшений в розмірах, а барій завись довго затримується в області склепіння шлунка. Виникає картина зліпка шлунка. Слизова оболонка не простежується або замість неї виявляється картина точкової імпрегнації та окремих помарок контрастує масою стінки шлунка. У всіх випадках при безоар шлунка корисно ендоскопічне дослідження. Ми переконалися, що фіброгастроскоп дозволяє не тільки поставити правильний діагноз, а й нерідко встановити природу безоара і оцінити стан слизової оболонки.
Якщо безоара утворюються на тлі функціональної атонії шлунка, то ми з успіхом вказане лікування поєднуємо із застосуванням гангліоблокаторів бензогексоній [123, 132]. Застосовуючи бензогексоний у хворих з фітобезоаров шлунка, які перенесли раніше ваготомию, ми також отримали високий лікувальний ефект [184].
При тріхо-, шеллако-, піксобезоарах, а також при відсутності ефекту від консервативної терапії показано хірургічне лікування. Найбільш поширеною операцією є гастротомія і видалення безоара; при поєднанні безоара з хронічною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки проводиться резекція шлунка або ваготомія.
Хірургічне лікування гострої кишкової непрохідності на грунті безоара багато в чому збігається з таким при закупорці кишки жовчним каменем. Однак в ряді випадків м'які і пухкі безоара в тонкій кишці вдається пальпаторно подрібнити, не розкриваючи просвіту кишки, і їх фрагменти вимити за допомогою назо-гастроинтестинального дренування.
A. Kypигінa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Безоара шлунка і їх ускладнення і інші матеріали по хірургічної гастроентерології.