Білоруський державний медичний університет
«Аритмії: класифікація, патогенез, лікування»
АРИТМІЯ - це будь-які порушення серцевого ритму характеризуються:
§ джерела збудження серця,
§ порушенням проведення імпульсів.
Всі порушення ритму діляться на:
- Порушення функції автоматизму - синусова тахікардія, брадикардія, аритмія і міграція джерела ритму асистолія;
- Порушення функції збудливості - екстрасистолія, пароксизмальна і непароксізмальная тахікардія, тріпотіння, мерехтіння передсердь і шлуночків
- Порушення провідності - блокади: с / а, а / в, внутрішньошлуночкові;
- Комбіновані аритмії - вислизають скорочення і ритми, а / в дисоціація, парасистолія.
Органічні причини аритмій:
Ш Пороки серця
Ш Діагностичні маніпуляції і операції на серці і коронарних судинах
Функціональні причини аритмій
(Наслідок порушень нейро-гуморальної регуляції серцевої діяльності)
* Дисфункція вегетативної нервової системи
* Гіпо- та гіпертермія
* Надмірне фізичне навантаження
* Інтоксикація алкоголем, нікотином, кава,
* Інтоксикація лікарськими засобами (симпатоміметики, серцеві глікозиди, діуретики, психотропні, антиаритмики).
Методи дослідження для верифікації аритмії
ь Тривала реєстрація ЕКГ у відведеннях II, аVF
ь Подвоєний вольтаж ЕКГ
ь Добовий ЕКГ-моніторинг (по Холтеру)
ь Стравохідна електрокардіографія
ь Запис ЕКГ на швидкості 100 мм / с;
ь Болюсне проби з медикаментами
ь Проби з фізичним навантаженням
ь Електроліти (К +, Са2 +, Mg2 +),
ь Показники функції щитовидної залози;
ь R-грудної клітини.
· Активація ектопічного вогнища збудження
· Механізм повторного входу
# 118; Відчуття перебоїв у серце,
# 118; Гемодинамічнірозлади: запаморочення і непритомність (МАС).
КЛАСИФІКАЦІЯ АРИТМІЙ СЕРЦЯ
I. Порушення утворення імпульсу
А. Порушення автоматизму синусового вузла (Номотопние аритмії):
1) синусова тахікардія;
2) синусова брадикардія;
3) синусовааритмія;
4) синдром слабкості синусового вузла;
5) зупинка синусового вузла.
Б. Ектопічні (гетеротопние) ритми, обумовлені переважанням автоматизму ектопічних центрів
1) повільні (заміщають) вислизають ритми:
а) передсердні, з атріовентрикулярного з'єднання;
2) міграція джерела водія ритму;
3) прискорені ектопічні ритми (пароксизмальні тахікардії).
В. Ектоніческіе (гетеротопние) ритми, переважно не зв'язані з порушенням автоматизму
б) з атріовентрикулярного з'єднання;
2) пароксизмальнатахікардія:
3) тріпотіння передсердь;
4) мерехтіння передсердь;
5) тріпотіння і мерехтіння шлуночків.
II. Порушення провідності:
1. Синоатріальна блокада.
2. внутрішньопередсердну блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада.
4. Внутрішньошлуночкових блокади.
5. Асистолия шлуночків.
6. Синдром передчасного збудження шлуночків:
а) синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW);
б) синдром укорочення інтервалу PQ (CLC).
При мерехтінні передсердь здатний
Синусовий арешт - пригнічення функції синусового вузла, і, як наслідок, відсутність передсердної деполяризації з періодом асистолії шлуночків.
Класифікація шлуночкових екстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan):
0 - відсутність екстрасистол за 24 год. Моніторування.
1. - # 63; 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування.
2. -> 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування.
3. - поліморфні шлуночковіекстрасистоли.
# 118; Лікарська терапія
Класифікація антиаритмічних засобів:
1 клас - засоби, що діють на натрієві канали
1А - подовжують реполяризацию
1B - вкорочують реполяризацию
1C - практично не впливають на реполяризацию
2 клас - бета-адреноблокатори
3 клас - кошти, що подовжують реполяризацию і діючі на калієві канали.
4 клас - кальцієві блокатори.
Група 1. Препарати, що зменшують надходження іонів натрію в клітини серцевого м'яза (мембраностабілізатори) блокують натрієві канали і перешкоджають поширенню патологічних імпульсів. Збільшення дози препарату часто провокує аритмію, пригнічуючи проведення імпульсу в нормальних тканинах, особливо при тахікардії, гіперкаліємії і ацидозі.
Група 1А з помірним уповільненням проведення.
«Терапія відчаю», мають проаритмогенну ефектом
Хінідину сульфат: ударна доза (УД) - 500-1000 мг в / в, підтримуюча доза (ПД) - всередину 200 - 400 мг через 6 год; ПЕ - артеріальна гіпотензія, шум у вухах, діарея, подовження QT, анемія, тромбоцитопенія.
Хінідину глюконат: УД - 500 - 1000 мг в / в, ПД - всередину 324 - 628 мг через 8 год.
Прокаїнамід: 500 - 1000 мг в / в, в / в: 2 - 5 мг / хв всередину 500 - 1000 мг через 4 год; ПЕ - нудота, вовчакоподібний синдром, агранулоцитоз, подовження QT.
Прокаїнамід тривалої дії: ПД - всередину 500 - 1250 мг через 6 год, ПЕ - A / V-блокада, депресія міокарда, подовження QT.
Дизопірамід: ПД - всередину 100 - 300 мг через 6 - 8 год, ПЕ - антихолінергічні ефекти.
Група 1В з мінімальним уповільненням проведення.
«Швидкі антиаритмики», використовуються тільки при шлуночкових порушеннях ритму, значно вкорочують реполяризацию
Лідокаїн: УД - 1 мг / кг болюс в / в, потім по 0,5 мг / кг болюс через 8 - 10 хв до загальної дози 3 мг / к; ПД - 1 4 мг / хв; ПЕ - сплутаність свідомості, напади, пригнічення дихання. Може спровокувати асистолию
Токаїнід: всередину 400 - 600 мг через 8 год; ПЕ - нудота, тремор, вовчакоподібний подібна реакція, сплутаність свідомості.
Мексилетин: всередину 100 - 300 мг через 6 - 8 год; ПЕ - м'язовий тремор, нудота, порушена хода. Може розблокувати ніжки пучка Гіса при інфаркті
Група 1С з вираженим уповільненням проведення.
Збільшують період деполяризації і практично не впливають на реполяризацию. Збільшують QRST, з цієї причини характерний аритмогенного ефект. Купируют бигемении, трігемінія, правильні порушення ритму, порушення ритму з «вузьким комплексом», не можна при внутрішньошлуночкових блокадах
Флекаїнід: всередину 50-200 мг через 12год; ПЕ - нудота, посилення шлуночкової аритмії, подовження інтервалів PR і QRS.
Пропафенон: всередину 150-300 мг через 8 год.
Група II - адреноблокатори. В результаті усунення надмірного впливу катехоламінів на серце ці препарати знижують збудливість, частоту серцевих скорочень, нормалізують ритм. До цього класу належать метопролол, надолол, піндолол, тразікор, корданум. Ефективні для купирующей і для підтримуючої терапії
1. -Адреноблокатори без вазодилатуючих властивостей:
а) неселективні (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол і ін.);
б) 1-селективні (атенолол, бетаксолол, бісопролол, метопролол та ін.).
2. -Адреноблокатори з вазодилатуючими властивостями:
а) неселективні (пиндолол, лабетолол і ін.);
б) 1-селективні (карведилол, целіпролол і ін.).
Найбільш часто використовувані блокатори.
Група III. Препарати, що блокують калієві канали і подовжують потенціал дії.
Аміодарон: всередину 800 - 1400 мг щодня протягом однієї - двох тижнів; ПД - всередину 200-600 мг щодня, через кожні чотири - п'ять днів прийому препарату слід робити перерву один - два дні; ПЕ - порушення функції щитовидної залози, легеневий фіброз, гепатит, відкладення ліпофусцину в рогівці, голубувата шкіра, подовження QT.
Бретиліум: УД-5-10 мг / кг в / в; ПД - 0,5-2,0 мг / хв в / в; ПЕ - нудота, артеріальна гіпертензія, ортостатичнагіпотензія.
Соталол: всередину 80 - 160 мг через 12 год; ПЕ - стомлюваність, брадикардія, посилення шлуночкової аритмії.
Група IV. Лікарські засоби, що блокують повільні кальцієві канали. Уповільнюють проведення електричних імпульсів, перешкоджаючи транспорту іонів кальцію всередину клітини. Самі виражені антиаритмічні властивості у двох представників цього класу - у верапамілу і дилтіазему. Гнітюче дію на АВ-вузол, використовують при суправентрикулярних порушеннях ритму
Верапаміл: УД - 2,5 - 10 мг в / в; ПД - всередину 80 - 120 мг три - чотири рази на день; ПЕ - АВ-блокада, артеріальна гіпотензія, ЗСН, запори.
Спектр дії антиаритмічних препаратів
Приблизна послідовність підбору ефективної медикаментозної терапії у хворих з рецидивуючими аритміями
1. блокатор або аміодарон.
2. блокатор і аміодарон.
3. Соталол або пропафенон
4. Аміодарон і антіарітмік 1С або 1В класу.
5. блокатор і будь-який препарат 1 класу.
6. блокатор і аміодарон і антіарітмік 1С або 1В класу.
7. Соталол і антіарітмік 1С класу.
Прогностичне значення аритмій і порушень провідної системи.
Незначні (зазвичай не вимагають лікування)
1) Синусова брадикардія.
2) Синусова тахікардія.
3) Синусова аритмія.
4) Міграція водія ритму.
5) Прискорений ритм з АВ з'єднання.
6) АВ-блокада I ст.
7) Рідкісні передсердні екстрасистоли.
8) Рідкісні шлуночковіекстрасистоли.
Загрозливі (вимагають інтенсивної терапії)
1) Синоатріальна блокада.
2) Шлуночкова тахікардія.
3) Блокада II ст. типу Мобіц II.
4) Тріпотіння шлуночків.
5) Фібриляція шлуночків.
6) Повна А / В-блокада.
7) Прискорений ідіовентрікулярний ритм.
8) Дво- або трехлучковая блокада.
9) Часті (більше 6 в 1 хв) передсердні екстрасистоли.
10) Передсердна або вузлова тахікардія.
11) Тріпотіння передсердь.
12) Мерехтіння передсердь.
13) Часті (більше 5 в 1 хв) групові та ранні шлуночковіекстрасистоли.
Часта суправентрикулярна екстрасистолія (> 4 в хв.)
Верапаміл (Изоптин, Фіноптин) 2-4 мл 0.25% розчину в \ венно струйно
Пропранолол (Аіапріллін, Обзидан) 5 мл 0,1% розчину Обзидан в 200 мл фіз р-ра в / венно, крапельно
Новокаинамид 5-10 мл 10% розчину в / м'язово.
Графіка, формули та інші елементи роботи можуть відображатися некоректно. Роботу в повному вигляді можна скачати з цього сайту безкоштовно!
Хочете завантажити файл з цією роботою?
Інші документи по цій темі: