Ніготь грає важливу роль у функції пальця. Перш за все він надає м'якоті дистальної фаланги твердість при схопив, а при відсутності нігтя кінчик пальця стає безформним. По-друге, ніготь захищає кінчик пальця від травм. По-третє, нігтьова пластинка грає важливу роль в сприйнятті чутливості, при схопив дрібних об'єктів. Нарешті, він відіграє важливу косметичну роль.
Виділяють три основні зони м'яких тканин, розташовані навколо нігтя і грають різну роль у його регенерації (рис. 27.8.1).
Мал. 27.8.1. Зони оточуючих ніготь м'яких тканин, які відіграють різну роль в регенерації нігтьової пластинки.
а - нігтьової валик (дах матриксу); б - нижній матриці; в -ногтевое ложе (пояснення в тексті).
Нігтьової валик (дах матриксу або верхній матрикс) в нормальних умовах дає тильно-проксимальную частина нігтя, але ця роль несуттєва, тому що в кінцевому рахунку можлива нормальна регенерація нігтя і без цієї ділянки м'яких тканин. Доведено, що тильний валик і дах матриксу перешкоджають безконтрольному зростанню нігтя вгору і в сторони, направляючи його дистально.
Нижній матрикс (рис. 27.8.1, б) - найбільш вразлива зона м'яких тканин, що забезпечує зростання нігтя. При її ушкодженні зростання і форма нігтьової пластинки порушуються, і в тим більшою мірою, чим значніше травма.
Нігтьове ложе (рис. 27.8.1, в) покрито гладким шаром епітеліальних клітин і відіграє істотну роль в утворенні нігтя нормальних розмірів і форми, так як забезпечує просування нігтьової пластинки при її зростанні. Порушення рельєфу нігтьового ложа при переломах дистальних фаланг з неусунуті зміщенням кісткових фрагментів веде до подальшої деформації нігтьової пластинки. Рубцювання нігтьового ложа зі зміною його рельєфу також може змінити форму нігтя.
Ніготь росте з середньою швидкістю 0,1 мм / добу, або 3-4 мм / міс. Цей показник може істотно змінюватися: влітку нота ростуть швидше, ніж узимку; частина нігтьової пластинки - швидше, ніж ціла; на довгих пальцях швидше, ніж на I.
Після травми нігтя настає 3-тижнева затримка його просування в дистальному напрямку. Але потім ніготь знову зростає з колишньою швидкістю. В результаті паузи проксимальніше місця травми утворюється потовщення нігтя, яке зберігається близько 50 днів і потім поступово (протягом наступного місяця) стає тоншою. Таким чином, після травми проходить близько 100 діб, перш ніж утворюється нормальна нігтьова пластинка.
Лікування пошкоджень нігтя і навколишніх його тканин
За даними E.Zook і співавт. найбільш часто зустрічаються такі пошкодження нігтьової пластинки: прості (36,4%), зірчасті (27%), множинні і циркулярні пошкодження нігтьового ложа (22%), скальпована і відривні травми з втратою або відшаруванням тканин нігтьового ложа більш ніж на одну третину ( 15%).
Піднігтьового гематома є найбільш частим з простих пошкоджень і клінічно проявляється скупченням крові під нігтьової платівкою, а також вираженим больовим синдромом, при якому болі можуть носити пульсуючий характер. Простим і ефективним методом лікування є перфорація нігтьової пластинки в області гематоми будь-яким гострим інструментом або розпеченим на вогні кінцем канцелярської скріпки (рис. 27.8.2). Дана процедура безболісна і відразу знімає больовий синдром.
Мал. 27.8.2. Етапи видалення подногтевой гематоми.
а - створення отвори в нігтьової платівці за допомогою ін'єкційної голки; б - евакуація гематоми; в - накладення пов'язки.
Відриви нігтя або його частини (без пошкодження нігтьового ложа). З урахуванням важливої ролі нігтьової пластинки в функції пальця вона після обробки (при необхідності з резекцією пошкодженої ділянки) може бути повернута на місце.
Це вельми доцільно з наступних причин:
- нігтьова пластинка є природною шиною для постраждалої дистальної фаланги;
- реплантіровать ніготь грає роль природного провідника для нового нігтя;
- нігтьова пластинка забезпечує загоєння тканин нігтьового ложа з мінімальним рубцюванням і, що дуже важливо, - з утворенням гладкій поверхні;
- закрите нігтьової платівкою нігтьове ложе не вимагає перев'язок, а якщо вони все-таки потрібні, то зміна пов'язки відбувається безболісно.
Якщо ніготь втрачений або не придатний для використання, його замінюють штучним нігтем. Останній може бути виготовлений з досить тонкої полімерної пластинки, що має відповідну кривизну. Штучний ніготь (як і нігтьову пластинку) підшивають поперечними матрацними швами (рис. 27.8.3).
Мал. 27.8.3. Схема фіксації нігтьової пластинки (або її протеза) матрацними швами (пояснення в тексті).
Рани нігтьового валика, нижнього матриксу та нігтьового ложа є найбільш складними ушкодженнями і підлягають прецизійної первинної хірургічної обробки з обов'язковим використанням мікрохірургічної техніки.
Точність зіставлення фрагментів м'яких тканин грає при цьому вирішальну роль. В ході операції використовують шовний матеріал 7 / 0-8 / 0. Після завершення цього етапу операції поверхню рани закривають нігтьової платівкою або її протезом.
При дефектах тканин нігтьового ложа, коли оголені ділянки кістки, доцільно виконати перехресну шкірну пластику деепідермізірованним клаптем з сусіднього пальця. Якщо це неможливо, то може бути сформований острівцевий жирової клапоть на периферичної ніжці, в якості якої використовують один з власних долонних судинних пучків.
Пошкодження нігтьового ложа при відкритих переломах дистальних фаланг. При неусунення значному зміщенні кісткових фрагментів дистальної фаланги завжди є пошкодження і деформація нігтьового ложа, які призводять до порушення росту нігтьової пластинки. У цій ситуації в ході первинної хірургічної обробки ніготь може бути тимчасово вилучений, після чого найбільші кісткові фрагменти зіставляють і фіксують тонкими спицями. Потім накладають мікро-шви на тканини нігтьового ложа і закінчують операцію реплантації нігтьової пластинки.
Дефекти тканин зони матриксу можуть бути закриті одним з вищеописаних способів, а після загоєння раньк виконана пластика нігтьового ложа.
Отчленения в зоні нігтьової фаланги. Тактику хірурга таким трьом факторам: рівень, напрямок і площину отчленения. Як відомо, нормальний ріст нігтя можливий лише при збереженні проксимальної третини нігтьової пластинки. Але навіть при виконанні цієї умови часто розвивається когтевіднимі деформація нігтя, для запобігання якої необхідна реконструктивна операція.
Тактика хірурга і його можливості істотно змінюються в залежності від рівня отчленения дистальної фаланги.
При поперечному отчлененной використовують долонний або два бокових ковзають трикутних клаптя. При косому долонно отчлененной (коли площину поверхні рани звернена в долонну сторону) кількість шкіри долонної поверхні при пластиці ковзаючим трикутним клаптем може виявитися недостатнім. Тому застосовують бічний ковзний клапоть або долонний палацовий ковзний клапоть.
При косому дорсальном отчлененной (коли площину поверхні рани звернена в тильну сторону) зі збереженням жирової клітковини м'якоті пальця може бути виконана пластика розщепленим шкірним трансплантатом. В іншому випадку показана перехресна пластику клаптем з сусіднього пальця.
Отчленения на рівні середньої третини дистальної фаланги. У цих випадках корінь нігтя залишається інтактним. При долонно косому отчлененной для закриття поверхні рани без укорочення фаланги доцільно використовувати перехресний палацовий клапоть. При тильному косому отчлененной спроби врятувати ніготь зазвичай закінчуються його значною деформацією, що вимагає повторних операцій.
Отчленения на рівні проксимальної третини нігтьової фаланги. Тільки реплантації отчлененной тканин зі зшиванням судин і нервів може зберегти довжину пальця і в деяких випадках - нігтьову пластинку. Якщо ж рівень отчленения проходить через зону матриксу, то деформація нігтьової пластинки при її зростанні неминуча. Тому цілком виправданим може бути висічення залишилися тканин нижнього матриксу.
Сторонні тіла під нігтьової платівкою. При глибокому розташуванні сторонніх тіл їх найпростіше видалити, використовуючи операційний мікроскоп і відповідний інструментарій. У складних випадках може знадобитися резекція мінімального ділянки нігтя під провідникової анестезією.
Результати лікування. При оцінці результатів лікування хворих з ушкодженнями нігтя і нігтьового ложа враховують такі показники:
- форма нігтя (нормальний, коротше, вже, з поздовжньою або поперечною борозною);
- зрощення нігтьової пластинки з оточуючими тканин (повне, на дві третини, від однієї до двох третин, на одну третину і менше);
- стан тканин навколо нігтя (нормальне, порушено, дефекти тканин);
- поверхня нігтя (нормальна, кілька нерівна, зі значними нерівностями, з наявністю поздовжнього або поперечного ребер, наявність борозни);
- розщеплення нігтя (є чи ні).
Використання викладених вище принципів в лікуванні пошкоджень нігтя і нігтьового ложа дозволяє отримати відмінні та добрі результати навіть при важких травмах. Навіть наявність перелому дистальної фаланги мало впливає на кінцевий результат при хірургічному усуненні зміщенняуламків.
В.І. Ніжин, В.Ф. Кирилов