Загальні принципи ранньої діагностики злоякісних пухлин.
Під ранньою діагностикою раку розуміють розпізнавання пухлини в стадії інтраепітеліальної зростання, що гарантує повну ліквідацію пухлинного процесу. Своєчасна діагностика раку - це розпізнавання процесу в такій стадії, коли переважна більшість хворих можуть бути вилікувані від цієї недуги.
Природно, що рання діагностика раку може бути здійснена при так званих візуальних локалізаціях пухлин, тобто доступних ос-Мотря й пальпації або виявляються за допомогою елементарних ендоскопії-чеських методів.
До візуальних локалізацій відносяться пухлини шкіри, мови, порожнини рота, нижньої губи, щитовидної залози, шийки матки і прямої кишки. При цьому абсолютно справедливо підкреслюється, що третя стадія візуальний-них локалізацій повинна розглядатися як запущена з відповідним-ські організаційними висновками. Онкологічна настороженість повинна змушувати лікаря будь-якого фаху при осмот-ре хворого використовувати цей огляд і для того, щоб подивитися, чи немає у хворого ознак пухлини.
Існують три етапи встановлення діагнозу злоякісного ново-освіти: 1) Виявлення пухлини, 2) Визначення ступеня поширеною-ня процесу (тобто. Стадії захворювання), 3) Морфологічний подтверж-дення (верифікація діагнозу).
Для хворих першої клінічної групи встановлено термін в 10 днів, протягом яких вони повинні бути госпіталізовані для поглибленого обстеження та лікування.
Злоякісні пухлини шкіри.
Злоякісні пухлини шкіри протягом багатьох років міцно займають третє місце в структурі захворюваності злоякісними пухлинами (після шлунка і легкого). У строкатій групі злоякісних новообра-тання шкіри слід виділити три основні види пухлин: базаліома шкіри, власне рак шкіри і меланома шкіри.
Базаліоми шкіри складають близько 70-75% всіх пухлин шкіри. Ізлюб-ленна локалізація - крило носа, кут ока, скронева область. Захв-вання починається з появи на шкірі вузла, щільного, гладкого, напоми-нающего по виду перлину. Вузол повільно збільшується в розмірі, але досить швидко покривається виразками і з'являється ерозований поверхню.
Для постановки діагнозу вирішальне значення має цитологічне дослі-нання мазків-відбитків з поверхні виразки.
Плоскоклітинний (власне рак шкіри) рак спостерігається в 18-25% всіх новоутворень шкіри. Пухлина розвивається зазвичай на тлі длитель-них хронічних дистрофічних процесів. Утвориться виразка не схильна до загоєнню і прогресивно збільшується в розмірах. Рак шкіри метас-Тазір лимфогенно в регіонарні лімфатичні вузли.
Пігментні пухлини шкіри (меланоми) - злоякісні пухлини, що розвиваються з пигментообразующих клітин - меланоцитів. У структурі пухлин шкіри посідає останнє місце 1 - 2%, але відрізняється вкрай злоякісним перебігом захворювання. Найбільш часто вражаються нижні кінцівки, тулуб, рідше голова і шия, ще рідше - верхні кінцівки.
Як правило, меланома виникає на тлі наявного, частіше вродженого пігментного невуса і значно рідше на незміненій шкірі. Пігментні невуси (частіше плоскі, нерідко у вигляді плями, рідше мають вигляд вузла) на шкірі, часто множинні, мають близько 90% людей, частота ж меланом не перевищує сотої частки відсотка від числа пігментних невусів. Наявність волосяного покриву на поверхні пігментного невуса є прогнос-тично сприятливим фактором і, навпаки, відсутність волосся підвищує небезпеку можливої малігнізації. Типова меланома є екзофітний вузол, який піднімається над поверхнею шкіри або має плоску форму аспидно-чорного кольору, темно-коричневий або яскраво-рожевого кольору.
До ранніх ознак малігнізації відносяться: зміна розмірів і забарвлення пігментного невуса; зростання його по площі і в висоту; поява на тлі коричневої плями ділянок більше темного, особливо чорного кольору або ділянок депігментації; лущення, мокнутие і кровоточивість.
Меланоми володіють однією дивовижною особливістю, яка, будь ла-луй, не властива жодній іншій пухлини. Первинна меланома спосіб-на до "самолікування", тобто пухлина може без будь-якого лікування зникнути. На місці її на ікоже залишається трохи помітне біляста пляма. Однак такий результат не гарантує хворого від виникнення регіонарних ме-тастазов, які можуть розвинутися через тривалий відрізок часу після зникнення первинної пухлини. У 4% хворих з метастазами крейди-номи не вдається виявити первинний осередок.
Рак щитовидної залози.
Злоякісні пухлини щитовидної залози займають всього 1 - 3% в загальній структурі онкологічної захворюваності. Рак щитовидної залози тривалий час не супроводжується якимись загальними розладами, і хворого турбує тільки сам факт існування вузла на шиї. Лікарю першого контакту слід прагнути до того, щоб пальпація області шиї і щитовидної залози, зокрема, стала обов'язковим компонентом огляду будь-якого хворого.
Клінічні ознаки раку щитовидної залози складаються з изме-нений безпосередньо в щитовидній залозі і в регіонарних лімфатічес-ких вузлах. При цьому можливі такі клінічні варіанти: є виразний вузол в щитовидній залозі і немає регіонарних метастазів; вузол в щитовидній залозі невеликої або навіть пальпаторно не визначається, але є виразні регіонарні метастази; є вузол в щитовидній залозі і метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
Ретельне, методично правильне фізичне обстеження щіто-видною залози і зон регіонарногоі метастазування має вирішальне зна-чення для діагностики раку цього органу. Пальпацію щитовидної залози слід проводити в декількох позиціях.
Хворий досліджується в положенні сидячи. Лікар стоїть за спиною біль-ного. Дослідження виконується двома руками. При цьому великі пальці розташовуються на задній поверхні шиї, а 2 - 4 - на передній її поверхні. Друга позиція, в якій необхідно досліджувати щитовидну залозу, - хворий лежить на спині з трохи закинутою головою. У цьому положенні вдається більш чітко оцінити стан нижніх полюсів щитовидної залози, стан пре- і паратрахеальних лімфатичних вузлів.
При ревізії зон регіонарного метастазування грудіноключіч-но-соскоподібного м'яза захоплюється трьома пальцями так, що покажчик-ний і третій пальці розташовуються по її медіального краю, а перший па-ник - по латеральному краю. Піднімаючи м'яз, вдається промацати об-ласть судинно-нервового пучка шиї і оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів. Далі обстежується бічний трикутник шиї, зовніш-ної межею якого є край трапецієподібного м'яза.
Наступним за важливістю і інформативності методом діагностики є-ється пункційна біопсія. Пунктирують первинна пухлина і регіонарні метастази. У деяких випадках, особливо при пункції регіонарних ме-тастазов пухлини, вже макроскопічна картина пунктату (бура або ко-річневая рідина) дозволяє правильно поставити діагноз.
У структурі захворюваності населення Росії рак губи становить 2%. Пухлина, як правило, виникає на тлі предсуществующих змін червоної облямівки (дифузний і особливо вогнищевий дискератози), які проявляються сухістю і лущенням на поверхні червоної облямівки. Най-мущественно уражається нижня губа. У початкових стадіях захворювання проявляється у вигляді тріщини або струпа, який легко знімається і під ним оголюється ерозований поверхню, яка не має тенденції до за-живлення. Саме на такій стадії і повинна бути розпізнана природа за-болевания. У більш пізніх стадіях є квітуча пухлина у вигляді щільного вузла (ехкзофітная форма) або виразки (виразково-інфільтративна форма). Крім клінічних даних, для постановки діагнозу мають зна-ня дослідження мазків-відбитків з поверхні тріщини або виразки або біопсія з краю пухлини.
Рак молочної залози у жінок.
Рак молочної залози також відноситься до числа локалізацій, умовно званих "візуальними". Середня захворюваність в нашій країні 30 на 100000 жителів. найбільш високий рівень захворюваності відзначається з п'ятого по шосте десятиліття життя жінок. Середній розмір пухлини, ви-є при клінічному дослідженні дорівнює 3 - 3,5 см, при регу-лярні самообстеженні молочних залоз - 1,5 - 2 см, при мамографії - 0,5 - 1 см. Звідси зрозумілий характер розподілу хворих за стадіями раку в найбільших онкологічних стаціонарах світу: 1 стадія - 10-20%; 2 стадія - 35-40%; 3 стадія - 35-40%; 4 стадія - 5-10%.
Таким чином, у половини хворих виявляються прогностично небі-лагопріятние місцево або регіонарний поширені пухлини, що вимагають дрогостоящего, але фактично мало ефективного комплексу лікувальних ме-роприятий.
Головним завданням в даний час потрібно вважати виявлення доп-нічних (так званих мінімальних) форм пухлин у практично здо-рових жінок. Слід звертати особливу увагу на наявність патогенеті-чеських ознак, що вважаються факторами ризику розвитку раку молочної залози. У загальному вигляді до факторів ризику слід відносити такі: 1) Заміжні жінки, але не народжували або вперше народжували після 28 років,
2) раннє (до 12 років) початок місячних і пізня (після 55 років) Меноп-замазка, 3) кісти, пухлини яєчників, 4) пухлини матки, 5) раннє ожиріння 2 - 3 ступеня і артеріальна гіпертензія, 6) рак молочної залози , мат-ки, яєчників, товстої кишки у близьких родичів, 7) попередня патологія молочних залоз (дисгормональні гіперплазії, мастити, трав-ми), 8) патологія щитовидної залози.
Вказівка обследуемой на наявність у неї трьох або більше з перечис-них факторів вимагає більш ретельного комплексного обстеження хворий із застосуванням додаткових методів дослідження.
Об'єктивне дослідження починається з огляду хворий. Огляд мо-лочних залоз проводять обов'язково при хорошому освітленні на деякій відстані від голої по пояс обстежуваної з опущеними, а потім піднятими на голову руками. При цих умовах легше можуть бути помічені-ни патогномонічні для раку молочної залози ознаки: 1) зміна по-розкладання соска; 2) деформація ареоли і контуру залози; 3) втягнення ко-жи, іноді трохи позначене; 4) більш розвинена підшкірна судинна мережу ураженої залози.
Обов'язковим компонентом огляду хворих з патологією молочних залоз є ретельне обстеження зон регіонарного метастазірова-ня - пахвовій, підключичної, надключичной і шийних лімфатичних вузлів. Навіть при "мінімальних" раках (до 1 см) ураження регіонарних лімфатичних вузлів метастазами виявляється у 15 - 20% хворих. Саме у таких хворих виявлення регіонарних метастазів служить відправ-ної точкою для діагностики раку молочної залози (його так званих окультних "прихованих" форм.
Гінекомастія і рак молочної залози у чоловіків.
Рак молочної залози у чоловіків - рідкісне захворювання і зустрічається в 100 разів рідше, ніж у жінок. Гінекомастія, тобто посилений розвиток і зростання молочних залоз у чоловіків є поширеним захворюванням серед підлітків і за своїми клініко-морфологічних особливостей зани-томить проміжне місце між фізіологічним станом і проліфера-тивними процесами. Активне хірургічне лікування, тим більше гормональна терапія при цьому не показані. У чоловіків старше 40 років спостерігаючи-ється як би друга хвиля наростання частоти гинекомастии, з мак-симально переважанням в п'ятому десятилітті життя.
Вважається, що в 30 - 70% випадків рак молочної залози у чоловіків розвивається на тлі гінекомастії, зокрема її вузлуватої (вогнища-вий) форми. Саме тому комплексна діагностика гинекомастии з обя-ково використанням як клінічного (огляд, пальпація), так і рентгенологічного методів дослідження сприяє ранньому виявле-нию раку, що зумовлює успіх лікування захворювання.
Рак молочної залози у чоловіків відрізняється деякою своєрідністю. Найбільш частим симптомом є виявлення пухлини без будь-яких інших ознак хвороби (понад 67%). Зазвичай пухлина розташовується під соском або поблизу ареоли, потім захоплює всю тканину залози, зморщилася-вая її і зростися з шкірою і соском. Пухлина не досягає великих раз-мерів, збільшуючись приблизно до 1,5-2 см і лише іноді досягає 5 см в діаметрі. Консистенція пухлини частіше щільна, фіброзна, іноді хря-щеподобная. Нерідко симптомом (в 10-15% випадків) є виділення з соска, переважно кров'янисті, рідше серозні. Зміщуваність опу-холи як правило обмежена. Пункційна біопсія дозволяє з значи-тельной упевненістю поставити правильний діагноз.
Таким чином, саме на амбулаторне ланка необхідно покладати основні завдання по ранній діагностиці злоякісних новоутворень.