українська Асоціація Фахівців з хірургічної інфекції
АЛГОРІТМАНТІМІКРОБНОЙТЕРАПІІСЕПСІСА
Проект підготовлений робочою групою.
Алгоритм антимікробної терапії сепсису
З огляду на дані про поліпшення результатів захворювання при ранній адекватної антибактеріальної терапії, антибіотики при сепсисі повинні призначатися невідкладно після уточнення нозологического діагнозу і до отримання результатів бактеріологічного дослідження (емпірична терапія). Після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим антибактеріальної терапії може бути скоректований з урахуванням виділеної мікрофлори та її антібіотікочувствітельності.
Етіологічна діагностика сепсису
Лабораторна діагностика сепсису є визначальною у виборі адекватних режимів антибактеріальної терапії. Результати етіотропної терапії сепсису значно краще, ніж емпіричної, тобто коли вибір антибіотика здійснюється при невстановленому збуднику. Отже, адекватної мікробіологічної діагностики сепсису слід приділяти не менше уваги, ніж питань вибору режиму терапії.
При дотриманні суворих вимог до правильного забору матеріалу і використанні сучасних мікробіологічних методик позитивна гемокультура при сепсисі спостерігається більш ніж в 50% випадків. Виділення мікроорганізму з крові (в нормі стерильною рідини) зазвичай досить для постановки етіологічного діагнозу. При виділенні типових патогенів, таких як Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, гриби, для постановки діагнозу досить однієї позитивної гемокультури. Однак, при виділенні мікроорганізмів, які є шкірними сапрофіти і можуть контаміновані зразок (Staphylococcusepidermidis) інші коагулазонегатівние стафілококи, діфтероіди), для підтвердження справжньої бактериемии потрібно дві позитивні гемокультури. Сучасні автоматичні методи дослідження гемокультури (наприклад, Bactec / Alert system) дозволяють зафіксувати зростання мікроорганізмів протягом 6-8 годин інкубації (до 24 годин), що дозволяє ще через 24-48 годин отримати точну ідентифікацію збудника.
Для проведення адекватної мікробіологічної діагностики сепсису слід строго дотримуватися таких правил:
1. Кров для дослідження необхідно забирати до призначення антибіотиків. Якщо хворий вже отримує антибактеріальну терапію, то, по можливості, антибіотики слід скасувати як мінімум на 24 години, після чого здійснити забір крові. При неможливості відміни антибіотиків, кров слід забирати безпосередньо перед черговим введенням препарату.
4. Більш оптимальним є використання стандартних комерційних флаконів з готовими поживними середовищами, а не флакони з живильними середовищами, закриті ватно-марлевими флаконами, приготованими в лабораторії. По-перше, середовища лабораторного приготування недостатньо стандартизовані і частота виділення мікроорганізмів з крові при їх використанні істотно нижче. По-друге, при відкриванні кришки флакона і внесення зразка крові з шприца існує небезпека контамінації живильного середовища мікрофлорою повітря. Крім того, в комерційних флаконах створюється негативний тиск, що забезпечує надходження строго певної кількості крові без контакту з навколишнім середовищем (при використанні перехідною системи з голками на протилежних кінцях катетера).
5. Забір крові з периферичної вени слід проводити з ретельним дотриманням асептики. Шкіру в місці венепункції обробляють розчином йоду або ПВПйоду концентричними рухами від центру до периферії протягом мінімум 1 хвилини. Безпосередньо перед забором шкіру обробляють 70% спиртом. При проведенні венепункції використовують стерильні рукавички. Кришку флакона з середовищем обробляють спиртом. Для кожної проби забирають 10 мл крові.
Обгрунтування режимів емпіричної антимікробної терапії сепсису
Рекомендації по вибору емпіричного режиму терапії сепсису повинні базуватися на основі таких основних факторів:
• Спектр можливих збудників в залежності від локалізації первинного вогнища (табл. 1);
• Рівень резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторінга1;
• Умови виникнення сепсису - позалікарняних або нозокоміальний;
• Тяжкість інфекції, оцінена за наявністю поліорганної недостатності або APACHE II.
На жаль, при емпіричному підході ми змушені рекомендувати вже на першому етапі терапії антибіотики з досить широким спектром активності, іноді в комбінації, з огляду на великий перелік потенційних збудників з різною чутливістю. При локалізації первинного вогнища в черевній порожнині і ротоглотці слід також мати на увазі участь в інфекційному процесі анаеробних мікроорганізмів. Більш певне судження про етіологію сепсису можливо у випадках бактеріємії після спленектомії і катетер-асоційованої бактеріємії.
Збудниками сепсису можуть бути бактерії і гриби, причому на частку перших припадає> 95% випадків. В даний час в більшості багатопрофільних медичних установ частота грампозитивних і грамнегативною сепсису приблизно однакова. Існує певний взаємозв'язок між локалізацією вогнища інфекції і характером мікрофлори, яка запускає інфекційно-запальний процес (табл.1). Важливе значення, що визначає етіологію сепсису, має факт участі в септичному процесі кишечника. Порушення мікроциркуляції веде до патологічної проникності слизової оболонки, що супроводжується транслокацией бактерій і їх ендотоксинів в портальну систему, а потім - в систему загальної циркуляції.
Збільшення тривалості життя людей, які перенесли критичні стани, популярність схем комбінованої антибіотикотерапії та нові препарати широкого спектра зумовили появу в останні роки перш рідко зустрічалися мікроорганізмів, таких як Enterococcusfaecium, Stenotrophomonasmaltophilia, Flavobacteriumspp. У відділеннях трансплантології і онкології не є винятком сепсис, викликаний грибами (зазвичай Candidaspp.)
Можлива етіологія сепсису в зависимостиот локалізації первинного вогнища
Локалізація первинного вогнища
Рідше - Enterococcus spp. Candida spp.
Раціональний вибір режиму антибактеріальної терапії сепсису визначається не тільки локалізацією джерела (вогнища) інфекції, але і умовами виникнення інфекції (позалікарняна або нозокоміальна). Якщо є підстави припустити позалікарняних характер інфекції, то препаратами вибору можуть бути цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон (ЛЕНДАЦИНУ, Роцефін) або фторхінолони. Серед останніх перевагу мають препарати нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин), що володіють більш високою активністю проти грампозитивних бактерій. Припустимо також використання цефалоспоринів II покоління або захищених амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат (Амоксиклав), ампіцилін / сульбактам) в комбінації з аміноглікозид ами. З огляду на високу ймовірність абдомінальних джерел інфекції цефалоспорини і левофлоксацин доцільно комбінувати з метронідазолом (табл.2).
З через великий обсяг цей матеріал розміщений на декількох сторінках:
1 2 3