Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (запальні захворювання, вишкрібання і т.д.).
Жінки з чистим гестозом (виник на соматично здоровий тлі) і поєднаним гестозом (на тлі гіпертонічної хвороби, цукрового діабету та ін.). В основі гестоза лежить судинна патологія. Так як гестоз йде на тлі поліорганної недостатності, то симптом кровотечі протікає більш важко
Жінки з наявністю обтяженого акушерскогінекологіческого анамнезу, з рубцями на матці - після оперативних втручань на матці, при перерастянутой матці, багатоводдя, багатоплідність
При повному передлежанні плаценти завжди зовнішнє, не супроводжується больовим синдромом, червоною кров'ю, ступінь анемізації відповідає зовнішньої крововтраті; це повторювана кровотеча, починається у другій половині вагітності.
Починається завжди з внутрішньої кровотечі, рідше поєднується із зовнішнім. У 25% випадків зовнішньої кровотечі взагалі немає. Кровотеча темною кров'ю, зі згустками. Розвивається на тлі поліорганної недостатності. Ступінь анемізації не відповідає величині зовнішньої крововтрати. Стан жінки не адекватно обсягу зовнішньої кровотечі. Кровотеча розвивається на тлі хронічної стадії синдрому ДВС. При відшаруванні починається гостра форма ДВЗ синдрому.
Кровотеча поєднане - зовнішнє і внутрішнє, червоною кров'ю, що супроводжується розвитком геморагічного і травматичного шоку.
Приріст ОЦК частіше невеликий, жінки мають малу вагу, страждають гіпотонією. Якщо розвивається гестоз, то, як правило, з протеїнурією, а не з гіпертензією. На тлі передлежання плаценти, при повторюваних кровотечах знижується згортає потенціал крові.
менше 36 тижнів
спостереження, токолитики, кортикостероїди.
· Магнезія, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреноміметики - не можна, так як вони, мають периферичним вазодилатирующих дією, підсилять кровотеча.
· Боротьба з анемією, при гемоглобіні 80 г / л і нижче - гемотрансфузія.
· Профілактика дистресс-синдрома плоду (при кесаревому розтині дитина помре немає від анемії якої не повинно бути, а від хвороби гіалінових мембран). Застосовують глюкокортикоїди - преднізолон, дексаметазон (2-3 мг на добу, підтримуюча доза 1 мг / добу).
Кровотеча при неповному передлежанні плаценти
незалежно від терміну
розтин плодового міхура. Якщо кровотеча зупинилася, то ведуть пологи через природні родові шляхи; якщо кровотеча продовжується то, виконують кесарів розтин.
У другій половині вагітності до причин акушерських кровотеч, крім перерахованих вище причин, може ставитися розрив матки в результаті наявності рубця на матці після консервативної міоектомія, кесаревого розтину, або в результаті деструірующего міхура занесення і хоріоепітеліоми. Симптоматика: наявність внутрішнього або зовнішнього кровотечі. Якщо розрив матки відбувається в другу половину вагітності, то дуже часто ця ситуація закінчується летально, так як ніхто не чекає цього стану. Симптоматика: болі постійні або переймоподібні, яскраві кров'янисті виділення, на тлі яких змінюється загальний стан з характерною клінікою геморагічного шоку. Необхідна невідкладна допомога - лапаротомія, ампутація матки або ушивання розриву матки при що дозволяє зробити це локалізації, заповнення крововтрати.
При ПОНРП зупинка кровотечі проводиться тільки шляхом операції кесаревого розтину, незалежно від стану плода, + ретроплацентарная гемотома не менше 500 мл. Легка ступінь відшарування практично може не проявляти себе.
При розриві матки - лапаротомія, з індивідуальним підходом вибору - ушивання або видалення матки.
Невідкладна допомога при кровотечі включає:
1. Зупинка кровотечі 2. Своєчасне заповнення крововтрати Лікування ускладнюється тим, що при ПОНРП на тлі гестозу є хронічний ДВС синдром, при передлежанні плаценти може бути збільшення плаценти, враховуючи невелику товщину м'язового шару в нижньому сегменті і дистрофічні зміни, які там розвиваються.
Кровотечі в пологах
Причинами кровотечі в 1 періоді пологів:
1. Розрив шийки матки 2. ПОНРП 3. Розрив матки
Розрив шийки матки
З розриву шийки матки рідко бувають рясні кровотечі, але бувають рясні, якщо розрив доходить до склепіння піхви або переходить на нижній сегмент матки.
Група ризику: жінки, що вступають у пологи з незрілими родовими шляхами (ригідні шийка матки). жінки з дискоординированной родової діяльністю, жінки з великим плодом при надмірному використанні утеротоников, при недостатньому введенні спазолітіков.
Розрив шийки матки проявляється клінічно яскравими червоними кров'яними виділеннями, різної інтенсивності. Розрив частіше починається після розкриття маткового зіву на 5-6 см, тобто коли починається просування голівки по родовому каналу. Розрив шийки матки буває у жінок з швидкими пологами. Розрив шийки матки може бути і не діагностований, тобто бути безсимптомним, з тампонирующего дії просувається головки. Як правило, розриву шийки матки не буває при тазовому передлежанні і при слабкості родової діяльності. Остаточний діагноз встановлюється при огляді м'яких родових шляхів в післяпологовому періоді. Особливістю ушивання розриву матки 3 ступеня є контроль пальцем накладення шва на верхній кут рани, з тим, щоб переконатися, що розрив шийки матки не перейшов на область нижнього сегмента.
Профілактика розриву шийки матки: підготовка шийки матки під час вагітності, введення спазмолітиків в першому періоді роді (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, найкращий ефект робить тривала перидуральная анестезія.
ПОНРП в першому періоді пологів проявляється появою болів в області матки, не збігаються з сутичкою, напруга матки між переймами, тобто матка не розслабляється або погано розслаблюється, поява кров'яних згустків. У пологах ПОНРП може розвинутися в результаті надмірної родостимуляции, коли не регулюється введення утеротоников, і особливо у породіль з наявністю гестозу, дискоординированной родової діяльності, гіпертонічної хвороби, тобто коли є якась передумова до патології судин. Як тільки поставлений діагноз в перший період пологів - зупинка кровотечі шляхом операції кесаревого розтину. Дуже рідко лікування проводиться консервативно, лише в тому випадку якщо немає симптомів наростання гіпоксії плода, у повторнородящих жінок при повному розкритті маткового зіву - у таких породіль можливо швидке розродження.
Характеризується неадекватною поведінкою жінки на тлі сутичок. Лікар оцінює сутички як недостатні по силі, а жінку турбують сильні перейми і постійним біль. З'являються кров'янисті виділення з піхви. Можливо розвитку симптомів внутрішньоутробної гіпоксії плода. При появі симптомів неспроможності рубця на матці, пологи повинні бути закінчені операцією кесаревого розтину.
Кровотеча в другому періоді пологів
Основні причини кровотечі в другому періоді пологів:
1. Розрив матки 2. ПОНРП Якщо має місце розрив матки, то розвивається дуже швидко важкий стан жінки, пов'язане з травматичним та геморагічним шоком, настає интранатальная загибель плода, і тоді діагноз ясний. Але може стерта симптоматика.
Діагноз ПОНРП поставити дуже складно, тому що до сутичок приєднуються потуги, тонус матки значно підвищений, і найчастіше діагноз ставиться після народження плода, на підставі виділення слідом за плодом темнокровяністих згустків. Якщо має місце розрив матки в другому періоді і головка знаходиться на тазовому дні, то необхідно накладення акушерських щипців або витяг плода за тазовий кінець. При ПОНРП - укорочення періоду вигнання перинеотомией або накладенням акушерських щипців.
Кровотеча в третьому періоді пологів
Причини кровотеч в третьому періоді пологів.
Пов'язані з порушенням відділення і виділення посліду.
1. Щільне прикріплення 2. Істинне прирощення (тільки при частковому щирому збільшенні або частковому щільному прикріпленні можлива кровотеча).
3. Обмеження посліду в області внутрішнього зіву (спазм зіва).
4. Залишки плацентарної тканини в матки Кровотеча може бути дуже рясним.
Невідкладна допомога при кровотечі в послідовно періоді полягає в негайній операції ручного відділення плаценти і виділення посліду на тлі внутрішньовенного наркозу і обов'язкового введення утеротоников, з обов'язковою оцінкою загального стану породіллі і величини крововтрати з обов'язковим її відшкодуванням. Приступати до цієї операції необхідно при крововтраті в обсязі 250 мл і триваючому кровотечі, ніколи не можна чекати обсягу крововтрати в патологічному кількості (понад 400 мл). кожне ручне входження в порожнину матки дорівнює саме по собі втрати ОЦК в 1 л.
Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді
Основні причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:
Група ризику: 1. Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом 2. Вагітність, ускладнена гестозом 3. Роди крупним плодом 4. Багатоводдя 5. Багатоплідність
Варіанти гіпотонічних кровотеч
1. Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.
2. Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кілька хвилин невелика порція крові - матка скорочується і т.д. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони найчастіше призводять до летального результату так як немає своєчасного відшкодування крововтрати.
Основна операція, яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.
Завдання операції РОПМ:
1. Встановити, чи не залишилося в порожнині матки затрималися частин посліду, видалити їх.
2. Визначити скорочувальної потенціал матки.
3. Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).
4. Встановити, чи немає вад розвитку матки або пухлини матки (фіброматозних вузол часто є причиною кровотечі).
Послідовність виконання операції ручного обстеження порожнини матки.
1. Визначити обсяг крововтрати і загальний стан жінки.
2. Обробити руки і зовнішні геніталії.
3. Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоников.
4. Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.
5. Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися частин посліду (якщо є).
6. Визначити тонус матки і цілість стінок матки.
7. Оглянути м'які родові шляхи і ушивання ушкоджень, якщо такі є.
8. Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.
Послідовність дій при зупинці гіпотонічної кровотечі.
1. Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.
2. Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников.
3. Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.
4. Видалити згустки і затрималися частини плаценти.
5. Визначити цілість матки і її тонус.
6. Оглянути м'які родові шляхи і вшити ушкодження.
7. На тлі триваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.
8. Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.
9. Повторна оцінка крововтрати, загального стану.
10. Відшкодування крововтрати.
Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч тим, що матка знаходиться зовсім в відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.
Якщо гіпотонічній кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така: 1. Накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лигатурой - по Лосицький. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки так як величезна кількість интерорецепторов знаходиться в цій губі.
2. Цей же механізм при введенні тампона з ефіром.
3. Накладення затискачів на шийку матки. Два закінчать затиску вводиться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша - в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіву, ділиться на спадну і висхідну частини. Ці затиски віджимають маткову артерію.