Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
І. Г. Сергєєва, кандидат медичних наук
Ю. М. Криницина, доктор медичних наук
Новосибірський державний університет, Новосибірськ
Вугровий хвороба (акне) відносять до числа часто можна зустріти на практиці лікаря-дерматолога захворювань шкіри. Дебют захворювання зазвичай виявляється у дівчаток у віці від 12 до 14 років, у хлопчиків - в 14-15 років. У цьому віці можливі два варіанти перебігу захворювання - «фізіологічні» акне і «клінічні» акне, які спостерігаються у 15% пацієнтів, які вимагають призначення лікування. У 7% пацієнтів можливий розвиток пізніх акне, що виникають після 40 років [1, 3, 5].
Вугрової хвороба нерідко є одним з ускладнень жирної або змішаної форм себореї. У значної частини хворих вугровий хвороба схильна до хронічного перебігу, частих рецидивів і нерідко виявляється резистентної до терапії, що проводиться.
Психоемоційні розлади виявляються у 40-50% пацієнтів з висипом хворобою, провідним є нозогенних депресія невротичного рівня, частіше протікає по астено-тривожного і тривожного типів. Найбільша частота психоемоційних розладів спостерігається при II-III ступеня тяжкості акне, при цьому характерна зворотна залежність вираженості психоемоційних розладів від ступеня тяжкості і тривалості хвороби [2].
Тому важливим для практичного лікаря є рання діагностика, правильна клінічна оцінка, своєчасне призначення ефективних і безпечних препаратів в залежності від клінічної форми захворювання, що дозволяє уникнути стану дисморфофобии, невдач в лікуванні і поліпшити якість життя хворих.
Патогенез акне є мультифакторна. На сьогоднішній день виділяють чотири провідних фактора в етіології захворювання: фолікулярний гіперкератоз, збільшення кількості Propionibacterium acnes, зміна продукції шкірного сала і запалення.
Початковим етапом формування захворювання є поява мікрокомедонов, які в подальшому колонізуються Propionibacterium acnes. Мікрокомедони є результатом розвитку двох процесів - гіперпроліферації кератиноцитів акроворонкі волосяного фолікула і надлишкової продукції шкірного сала, що в поєднанні призводить до закупорки фолікула і формування відкритих і закритих комедонов. Для кератиноцитів характерно збільшення тонофиламентов і десмосом, підвищена кількість кератинів К6 і К16 [9].
Propionibacterium acnes є анаеробними резидентними представниками мікрофлори шкіри людини, здатними виявляти свої патогенні властивості тільки в певних умовах. Propionibacterium acnes беруть участь в розвитку запалення в осередку захворювання, сприяючи звільненню хемотаксичних факторів і цитокінів, а також перетворенню тригліцеридів шкірного сала в вільні жирні кислоти.
У механізмі розвитку акне важливими є наступні компоненти патогенезу - відносний брак лінолевої кислоти, дія андрогенів і вільних жирних кислот. На продукцію шкірного сала великий вплив надають андрогени, які у великій кількості починають надходити в шкіру в пубертатному періоді, певне значення має гормон росту, інсуліноподібний фактор росту і речовини, що активують утворення пероксисом [8].
Мішенями дії статевих гормонів в шкірі є епідерміс, волосяні фолікули, сальні залози, фібробласти. На продукцію шкірного сала впливають гормони тестикулярного або оваріального (вільне володіння тестостерон) і надпочечникового (дегідроепіандростерон, андростендіон) походження. Подібна дія робить і попередник тестостерону, естрогенів і адренокортікостероідов - прогестерон, що володіє андрогенів та антиестрогенну впливом на секрецію сальних залоз. Цим пояснюється підвищення салоотделения і посилення освіти акне в передменструальний період.
Важливе значення має не тільки підвищення рівня андрогенів, а й підвищена чутливість клітин-мішеней, зокрема клітин сальної залози, до андрогенів, що циркулює в крові.
У патогенезі вугрів важлива роль відводиться дефіциту цинку, який реєструється у 80% хворих. На тлі цінкдефіцітного стану зростає темп екскреції шкірного сала, а тяжкість перебігу хвороби корелює зі ступенем зниження цинку в організмі хворого. Цинк знижує активність 5a-редуктази, що сприяє нормалізації співвідношення гормонів і веде до зменшення салоотделения.
Зовнішня терапія є першою лінією лікування акне у новонароджених, в дитячому віці, при дебюті акне і юнацьких вуграх. Призначення тільки зовнішньої терапії показано при легких запальних і незапальних формах акне, незапальних формах акне середньої тяжкості. У всіх інших випадках призначається комбінована терапія з системними препаратами.
Препарати для зовнішньої терапії призначаються тривало, мінімальний курс лікування становить 3 місяці, після закінчення курсу необхідно призначення лікарських засобів з профілактичною метою для запобігання загостренню захворювання.
Бензоїлу пероксид (базірон АС, окси-5, окси-10) після нанесення на шкіру призводить до звільнення активних форм кисню, зменшення синтезу вільних жирних кислот і освіти мікрокомедонов. Препарат має виражену впливом на P. acnes, St. epidermidis, Malassezia furfur і знижує ризик розвитку резистентності при комбінуванні з антибіотиками. Випускається бензоїл пероксид у вигляді гелю 2,5 -10% і 5-10% лосьйону. Бензоил пероксид наносять на шкіру 2-3 рази на день протягом 1-3 міс. Побічними ефектами препарату є подразнюючу дію, особливо при застосуванні високих концентрацій, а також підвищення фоточутливості за рахунок стоншування рогового шару. Препарат здатний знебарвлювати волосся, тому рекомендується його застосування при поєднанні акне і гипертрихоза. Протипоказанням є підвищена чутливість до компонентів препарату.
Широко застосовується для зовнішнього лікування акне азелаиновая кислота (Скінорен), що володіє здатністю нормалізувати процеси кератинізації фолікула, антимікробну і протизапальну дію, здатна зменшувати пігментацію шкіри [6]. Препарат випускають у вигляді 20% крему і 15% гелю. Наносять його на всю поверхню обличчя або інші уражені ділянки шкіри вранці і ввечері, лікування продовжують до досягнення терапевтичного ефекту. Специфічних протипоказань до препарату немає.
Топічні антибіотики. Призначення показано при папуло-пустульозні акне легкої та середньої тяжкості в комбінації з топічеськимі ретіноїдамі або бензоил пероксидом. Серед антибіотиків для зовнішнього застосування на першому місці стоять еритроміцин, кліндаміцин, Фузидієва кислота. Монотерапія місцевими антибіотиками не дасть бажаного ефекту, оскільки не надає достатнього впливу на основні патогенетичні фактори, крім колонізації P. acnes.
Еритроміцин випускається в комбінації з препаратом цинку (Зінеріт). Лосьйон наносять на шкіру 2 рази в день протягом 12 тижнів. Побічна дія - сухість, печіння, дерматит.
Кліндаміцин випускається у вигляді 1% гелю або лосьйону, який при нанесенні на шкіру гідролізується в вивідних протоках сальних залоз. Незважаючи на мінімальну всмоктування, препарат може викликати порушення з боку шлунково-кишкового тракту, алергічні реакції. Наносять препарат 1-2 рази на день протягом 3 міс.
Фузидієва кислота випускається для зовнішнього застосування в вигляді 2% крему (фуцідін), має здатність добре проникати через неушкоджену шкіру і має виражену бактерицидну дію [7]. Крем застосовують 2 рази на день протягом 7 днів. Не відмічено системної дії препарату та індивідуальної непереносимості.
Місцеві форми антибіотиків зазвичай добре переносяться, алергічний контактний дерматит розвивається рідко. Тривале зовнішнє застосування антибіотиків може призвести до розвитку бактеріальної резистентності P. acnes.
# 945; -гідроксікіслоти (АНА) - яблучна, тартаровая, цитрусова, молочна, гліколева - мають комедолітіческім властивістю. При концентрації АНА 30-70% (гліколевий пілінг) лікування проводиться вранці 1 раз в день, у вечірній час призначають ретиноїди. Препарати з концентрацією кислоти 10-15% (Ексфоліак, крем 10; Ексфоліак, крем 15) призначають пацієнтам з акне щодня протягом 8 тижнів. При низьких концентраціях АНА лікарські засоби призначаються в міжрецидивний період і для профілактики ускладнень вугрової хвороби (рубців і пігментації).
# 946; -гідроксікіслоти - саліцилова кислота, резорцин - впливають на фолікулярний гіперкератоз, так як є слабкими кератолітікамі і володіють протизапальними властивостями. Застосовуються в різних лікарських формах, частіше - розчинах (саліцилова кислота 0,5% -5%, резорцин 1-3%).
Гіалуронова кислота в поєднанні з цинком (куріозін, гель) використовується як профілактичний засіб після дозволу клінічних проявів акне. Гіалуронова кислота сприяє формуванню косметичних рубців. Препарат наносять 2 рази на добу до досягнення клінічного ефекту. Побічними реакціями є печіння, відчуття стягування шкіри, легка гіперемія, які самостійно зникають при продовженні терапії.
Роаккутан володіє тератогенна дія, що обмежує його застосування для жінок дітородного віку. До початку лікування обов'язково виключається вагітність, пацієнтки повинні використовувати ефективні контрацептивні засоби за 1 міс до початку лікування, весь період лікування і протягом 1 місяця після його припинення.
Побічні реакції при прийомі Роаккутану різноманітні і стосуються різних органів і систем (сухість шкіри і слизових, хейліт, кон'юнктивіт, носові кровотечі, ретіноідной дерматит, фотосенсибілізація шкіри, м'язова скутість, гиперостоз, підвищення активності трансаміназ, ліпідів крові та ін.), Крім тератогенного ефекту інші побічні реакції є дозозалежними. До початку і в процесі лікування необхідний ретельний контроль стану пацієнта. Пацієнти з нирковою та печінковою недостатністю, цукровим діабетом, схильністю до порушення обміну речовин (гіперліпідемія) не повинні отримувати лікування цим препаратом.
Системні антибіотики. Найбільш часто застосовують еритроміцин і тетрациклін. Лікування антибіотиками проводять тривалий час, 6-8 тижнів і довше. Призначаються дози з 1 г на добу циклами по 5-10 днів без перерв, але зі зниженням добової дози в кожному наступному циклі на 0,1-0,2 г, доводячи поступово добову дозу до 0,1-0,2 г [3 ]. Одночасно з антибіотиками необхідно призначати протигрибкові препарати для профілактики кандидозів і препарати цинку (сульфат або окис цинку 0,02-0,05 - 2-3 рази на день після їди). Протипоказаннями для призначення системних антибіотиків є індивідуальна непереносимість, вагітність і годування грудьми, наявність супутніх грибкових уражень шкіри і слизових, важкі захворювання печінки і нирок, лейкопенії.
Оральні контрацептиви (Діані-35) мають фармакологічну дію, пов'язаних з блокуванням рецепторів андрогенів і зменшенням їх ендогенного синтезу. В результаті гальмується секреція сальних залоз. Діані-35 містить 2 мг ципротерону ацетату і 35 мкг етинілестрадіолу. Препарат призначають тільки жінкам, з 5-го дня менструального циклу щодня 1 драже на добу протягом 21 дня, потім - 7-денну перерву. Протипоказаннями для призначення препарату є вагітність і лактація, тяжкі захворювання печінки, тромбоемболічні процеси, цукровий діабет, порушення ліпідного обміну, гіпертонічна хвороба.
За ступенем впливу на основні фактори патогенезу дію препаратів проявляється так, що ретиноїди є найефективнішими засобами для контролю гіперкератінізацію фолікула і запобігання розвитку мікрокомедонов. У меншій мірі на цей процес впливають бензоїл пероксид, азелаїнова і саліцилова кислота. За впливом на P. acnes на першому місці стоїть бензоїл пероксид, потім антибіотики і азелаїнова кислота і в меншій мірі ізотретиноїн. Зменшенню секреції шкірного сала сприяють ретиноїди і гормональні препарати. Найменше сучасні лікарські засоби впливають на процес запалення в області вугрових елементів [8].
Жоден із сучасних методів лікування вугрів не може гарантувати відсутність рецидивів захворювання в майбутньому. Тому при досягненні клінічного одужання кожного пацієнта слід рекомендувати комплекс лікувально-профілактичних заходів, які можуть бути розділені на рекомендації по догляду за шкірою і загальні.
Серед загальних рекомендацій важливими є санація вогнищ хронічної інфекції, обстеження органів шлунково-кишкового тракту і ендокринної системи, загальне загартовування організму.
Дієта з обмеженням шоколаду, кави, вуглеводів, алкоголю повинна рекомендуватися в тих випадках, коли вживання в їжу цих продуктів призводить до посилення жирності шкіри обличчя і загострення захворювання.
Розвиток акне не пов'язано з недостатністю догляду за шкірою обличчя, як це часто вважають пацієнти, починаючи лікування захворювання з відвідування косметолога. У той же час виконання щоденних очищувальних процедур косметичного характеру показано при будь-якої тяжкості захворювання. Рекомендується щоденне очищення шкіри з використанням різних миючих засобів, що підтримують нейтральний або кислий рН шкіри і мають антибактеріальну дію. Пацієнт повинен знати про необхідність виключення косметичних засобів, що викликають закупорку проток сальних залоз (мазі, жирні креми), і скрабів.
Таким чином, маючи в своєму розпорядженні широким вибором засобів для лікування акне і косметичною продукцією для догляду за шкірою, схильною до вугрової хвороби, лікар в процесі лікування може переходити від спрямованого впливу на одні механізми патогенезу до препаратів, що впливає на його інші компоненти. При цьому найважливішим є регулярна корекція призначеного лікування та тривале динамічне, диспансерне спостереження за пацієнтом, навіть після досягнення клінічної ремісії.