А.А. Новокшонов, д-р мед. наук, проф. РГМУ, м Москва
Кишкові інфекції до теперішнього часу є одним із перших місць в інфекційній патології, особливо в дитячому віці, поступаючись по захворюваності тільки грипу та гострих респіраторних інфекцій (ГРІ). За даними 803, щорічно в світі реєструється до 1-1,2 млрд діарейних захворювань, близько 5 млн дітей щорічно вмирають від кишкових інфекцій та їх ускладнень. Про сучасні підходи до лікування гострих кишкових інфекцій нам розповів д-р мед. наук, проф. РГМУ ОЛЕКСІЙ AMOCOBІЧ Новокшонов.
Гострі кишкові інфекції (ГКІ) - це велика група інфекційних захворювань людини, що викликаються патогенними і умовно-патогенними бактеріями, вірусами і найпростішими. Збудники ГКІ локалізуються головним чином в кишечнику.
Клінічно кишкові інфекції характеризуються симптомами інтоксикації (млявість, знижений апетит, лихоманка та ін.), Нерідко розвитком синдромів інфекційного токсикозу (гіпертермія, судоми, втрата свідомості, зневоднення організму і ін.), Що є однією з причин летальних випадків. У переважній більшості випадків відзначаються порушення функції шлунково-кишкового тракту блювота, біль у животі та діарея, т. Е. Почастішання і збільшення обсягу випорожнень за рахунок рідини.
Незважаючи на значні досягнення у вивченні особливостей патогенезу і клінічних проявів, етіологія ГКІ (в даний час налічується близько 60 збудників) при використанні тільки традиційних лабораторних досліджень в 50-80% випадків залишається нерозпізнаною. У початковому періоді захворювання для побудови терапії ГКІ вирішальне значення має не стільки встановлення збудника за допомогою лабораторних досліджень, скільки визначення пускового механізму розвитку діареї та інфекційного процесу, які можуть бути однотипними для групи захворювань. Цим вимогам відповідає удосконалена класифікація діарейних захворювань ВООЗ. Відповідно до цієї класифікації виділяють наступні типи діареї за єдиним пусковому механізму розвитку:
За інвазивного типу діареї протікають ГКІ бактеріальної етіології, збудники яких здатні розмножуватися не тільки на поверхні епітелію кишечника, але і внутоіклеточно. Бактерії, що мають здатність до інвазії, проникають в клітини епітелію кишечника або кров і розмножуються в них: розвиваються бактеріємія і сепсис.
Основа пускового механізму інфекційного процесу при ГКІ інвазивного типу - це запальний процес в тонкому і (або) товстому відділі кишечника різного ступеня вираженості. Запальний процес в кишечнику обумовлює блювоту, больовий синдром, прискорену перистальтику і швидку евакуацію кишкового вмісту, порушення всмоктування води з кишечника (діареї) і травної функції - нерідко з розвитком бродильної диспепсії (метеоризму). У випорожненнях присутні домішки (слиз, зелень, кров). Великі втрати рідини і електролітів з частим рідким стільцем і блювотою, особливо у дітей раннього віку, швидко призводять до зневоднення організму. Токсини бактерій, продукти запалення та інші токсичні сполуки всмоктуються з кишечника в кров і є основною причиною розвитку важких синдромів інфекційного токсикозу і інтоксикації (ендотоксикозу), які визначають тяжкість і результат захворювання.
Головні лікувальні заходи при кишкових інфекціях інвазивного типу повинні бути спрямовані не тільки на боротьбу зі збудником, але і на попередження розвитку важкого ендотоксикозу, тобто сорбцію і елімінацію (видалення) з кишечника токсичних сполук і токсинів бактерій.
Призначення антибіотиків може посилити ендотоксикозу і тяжкість стану хворого за рахунок масивної загибелі мікробів і всмоктування їх токсинів в кров. Крім того, антибіотики сприяють прогресуванню дисбактеріозу кишечника і відповідно функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а за рахунок імуносупресії-ного дії нерідко призводять до затяжного перебігу і формуванню тривалого бактеріоносійства (наприклад, при сальмонельозі).
секреторний тип
За секреторному типу діареї протікають ГКІ бактеріальної етіології, збудники яких розмножуються на поверхні епітелію тонкого кишечника і виробляють ентеротоксин, що обумовлює водянисту діарею.
Основа механізму розвитку ГКІ секреторного типу - гіперсекреція води і електролітів епітелієм (ентероцитами) в просвіт кишечника і порушення їх всмоктування. При цьому типі діареї до процесу залучається тільки тонкий кишечник без розвитку запального процесу, а кишкова інфекція супроводжується рідким рясним водянистим стільцем без патологічних домішок. Як правило, захворювання починається з появи частого рідкого стільця без підвищення температури тіла (або в межах 37,2-37,8 ° С) і болю в животі, потім з'являється блювота і швидко настає зневоднення організму, яке і визначає тяжкість і результат захворювання.
Пусковим механізмом ГКІ секреторного типу є екзотоксин збудників, а тягар і результат захворювання визначають ступінь дегідратації (зневоднення) організму.
Головні напрямки терапії - заходи, що сприяють нейтралізації екзотоксину в кишечнику (призначення всередину ентеросорбентів), відшкодування дефіциту води і компенсації патологічних втрат рідини і електролітів організмом, - велику кількість рідини (оральна регідратація) спеціально для цього розроблених ВООЗ глюкозо-сольових розчинів (Регідрон і ін. ).
Антибіотики не призначаються, т. К. Збудник не грає вирішальної ролі в розвитку інфекційного процесу. Для прискореної санації організму при помірній і вираженій діареї обгрунтованим є призначення антибактеріальних ЛЗ, які не всмоктуються або погано всмоктуються в кишечнику і мають широкий спектр дії. Ефективні засоби альтернативної етіотропної терапії - ентеросорбенти і пробіотики.
осмотический тип
Етіологічним фактором ГКІ осмотичного типу найчастіше є віруси або кріптоспорі-дии. В основі пускового механізму діареї та інфекційного процесу лежить дисахаридазная (головним чином, лактазная) недостатність, що розвивається в результаті розмноження вірусів в епітеліальних клітинах тонкого кишечника з подальшою їх загибеллю. В результаті ферментопатії нерозщеплені вуглеводи (дисахариди) не всмоктуються, накопичуються в просвіті кишечника і, володіючи високою осмотичної активністю, перешкоджають всмоктуванню води з кишечника. За участю мікрофлори кишечника дисахариди піддаються бродінню з утворенням великої кількості газу (бродильной диспепсії - метеоризму). Підвищене газоутворення сприяє появі больового синдрому і прискореної перистальтики кишечника - водянистої діареї. Захворювання носить виражений сезонний характер (осінньо-зимовий період), хворіють переважно діти раннього віку. Хвороба майже завжди починається гостро, з підвищення температури тіла (до 38-39,0 ° С) і повторної блювоти. Одночасно або через кілька годин з'являється рідкий, рясний водянистий стілець жовтого або жовто-зеленого кольору, неперетравлений, нерідко пінистий або бризкає, до 10-15 і більше разів на добу. Переймоподібні болі в животі пов'язані з підвищеним газоутворенням і з'являються вже в першу добу від початку захворювання.
Тяжкість захворювання при осмотическом типі діареї визначає (як і при секреторному типі) ступінь вираженості зневоднення організму. Основні напрямки терапії: зменшення надходження в кишечник лактози (дієта з обмеженням або повним виключенням з раціону вуглеводної їжі), замісна ферментотерапія, купірування явищ метеоризму і оральна регідратація.
З коштів етіотропної терапії високо ефективні імунні препарати, противірусні препарати, а також - ентеросорбенти і пробіотики. Призначення антибіотиків і хіміопрепаратів протипоказане.
Визначення типу діареї має вирішальне значення для ефективної і обгрунтованої тактики лікування.