Гангренозний абсцесом вважають пере-Ходна форму -абсцесса легкого в гангрену або частіше перехід гангрени під впливом лікування в обмежений процес - абсцес легені, але ще зі збереженням ряду ознак гангрени, таких, як омертвіння значи-них ділянок легеневої тканини (утворення легеневих секвестрів), відсутність вираженого грануляционного вала і ін. Однак слід при-знати, що цей поділ вельми умовно.
Якісна відмінність однієї форми легеневого нагноєння від іншої слід бачити в характері реакції організму і органу (легені) на ін-фекціонное початок, яка може бути обумовлена не тільки загальними ре-акціями організму, але і місцевими (наприклад, місцевим порушенням кро-вообращенія в легкому , місцевої сенсибилизацией тканин і ін.).
Збудники цих процесів дуже різні: стафілококи, пневмококи, стрептококи, анаеробна інфекція, спірохети та ін. Зазвичай флора, висівається з гнійника, полімікробна. Однак бувають випадки виникнення стафілококових нагноений (абсцесів і субплев-ральних гнійників) після перенесених стафілококових пневмоній. Останнім часом у зв'язку з широким застосуванням антибіотиків при ле-чении пневмоній стафілококи, як менш чутливі до пеніциліну і стрептоміцину, набувають все більшу питому вагу при легеневих нагноениях.
Патогенетично виділяються нагноєння:
1) постпневмоніческіх або метапневмонические, які виникли як ускладнення перенесеної пневмонії і які можна розглядати як подальший розвиток запального про- процесу з переходом в абсцедіропаніе. При цьому процес порушення брон-хіальной прохідності, мабуть, має чимале значення;
2) емболіческіе, коли інфекційний агент разом, з емболом заноситься в легке потоком крові з інших органів (при тромбофл-бите, остеомієліті, сепсисі і т. П.) (Див.). При цьому процесі важливу роль, мабуть, грає і виникає порушення кровообігу в системі легеневої артерії, особливо при значній величині вітром-бов і обтурації артерії значного калібру (абсцедуючі легоч-ні інфаркти);
3) аспіраційно-оклюзійні, що викликаються АСПІ-рацією чужорідних тіл, часто інфікованих в порожнині рота. Ця аспір-ція викликає, як правило, не тільки закупорку бронха і ателектаз нижче-лежать відділів легкого, але, безумовно, і травму слизової оболонки (пролежні, подряпини, крововиливи), що сприяє розвитку нагий-Ноен. Причиною нагноєння може бути і оклюзія бронха рубцями, пухлиною (злоякісною або доброякісною, розташованої внут-ри або поза бронха), якщо ця оклюзія викликає застій секрету і гиповентиляцию легеневої тканини;
4) посттравматичні, є наслідками ушкодження легкого і впровадженням в тканину легкого інфекції з бронхіального дерева або із зовнішнього середовища при проникаючих пораненнях. Особливо часті абс-процеси при сліпих пораненнях, коли куля або осколок снаряда залишається в тканині легені. При розвитку таких нагноєнь велику роль відіграють удари легеневої тканини, крововиливи в тканину легкого, чужорідні тіла, розтрощення легеневої тканини;
5) лімфогенні, що виникають при лімфатичному інфікуванні легкого з плеври, середостіння, грудної стінки, печінки, диафен-рагми. Слід пам'ятати, що при медіастинальної лімфаденітах нормаль-ва циркуляція лімфи може бути порушена і в деяких випадках ін-фекции може надходити з струмом лімфи від центру до периферії.
Гострий і хронічний абсцеси легкого мають дещо відмінну патологоанатомічну картину. При гострих абсцесах і гангрени ліг-кого стінки абсцесу нерівні, покриті обривками розпадаються тканин, фибрином. У порожнині абсцесу міститься іхорозний гній з про-ривками тканини легені (секвестри). Мікроскопічно виявляються вогнища лейкоцитарної інфільтрації, гнійного розплавлення і некрозу тканини легені.
При хронічних абсцесах легенева тканина в області абсцесу слідом-ствие розростання сполучної тканини стає щільною і ригидной. Стінки порожнини абсцесу покриті грануляціями. Бронхи в області абс-процесу деформовані, утворюють різної величини і форми бронхоектази (див. Бронхоектатична хвороба). Слизова оболонка бронхів в стані хронічного запалення.
Мікроскопічно поряд з картиною, характерною для хронічного запалення. нерідко доводиться спостерігати часткову епітелізацію стінки утворилася каверни, іноді з ознаками метаплазії брон-хіального епітелію.
Симптоматология і клініка абсцесу і гангрени легкого
Абсцеси легенів частіше спостерігаються у чоловіків (5. 1) у віці від 20 до 40 Років. У клінічній практиці найбільш часті (приблизно 2/3 спостережень) абсцеси правого лег-кого.
В клінічній картині абсцесу легені чітко виділяються два періоди:
1) період розвитку абсцесу до розкриття його в просвіт бронха або плевральну порожнину (абсцедуванням);
2) період розкриття абсцесу і дренування порожнини гнійника.
Перший період характерний загальним важким станом хворого, ви-вираженої інтоксикацією, болями у відповідній половині грудної клітини, сухим виснажливим кашлем.
В цей період температура тримається на високих цифрах. Лихоманка носить або «постійний», або «попускає» характер, супроводжуючись проливним потім, ознобом, різко вираженою слабкістю.
При перкусії над областю абсцесу визначається притуплення звуку. Аускультативно в цьому періоді відзначаються грубі сухі хрипи на тлі жорсткого або ослабленого дихання. При абсцесах субплевральной локалізації прослуховується грубий шум тертя плеври. Мокрота убога, в'язка, відходить з працею, іноді гнійна, але без запаху.
Дослідження крові виявляє гиперлейкоцитоз до 10 000-20 000, різкий зсув нейтрофілів в сторону юних форм, поява токсичної зернистості нейтрофілів. РОЕ зазвичай прискорена до 40-50 мм за годину. Іноді спостерігається невелике згущення крові.
Дослідження сечі можуть дати вказівку на наявність легкого токсичний-ського нефриту.
Зазвичай тривалість першого періоду 8-10 днів, але у зв'язку із застосуванням антибіотиків цей період може тривати значно довше. Клінічна картина стерта, діагностика, і без того важке, стає ще важче.
Другий період - розкриття абсцесу в просвіт бронха і його дренірова-ня. Цей період зазвичай приносить полегшення хворому.
В один з нападів кашлю у хворого починає відходити велику ко-личество мокротиння. Дуже часто цьому передує кровохаркання, кото-рої, виникнувши в період розкриття абсцесу, в подальшому 5-б днів, а іноді й довше залишається постійним симптомом другого періоду (мік-роскопіческі ж кров у мокроті при абсцесі знаходять майже завжди).
Мокрота в перші дні після розтину зазвичай відходить у великих колі-чествах ( «повним ротом», за добу до 1-2 л). Ока носить гнильної-гній-ний характер з огидним нудотним запахом. При стоянні мок-рота ділиться на три шари: верхній - пінистий, середній - рідкий гній, нижній - густий гній з обривками гангренізіровавшейся легоч-ної тканини. Мікроскопічне дослідження мокротиння, особливо в перші дні після розтину абсцесу, може виявити наявність еластичних воло-кон. Розпалися лейкоцити, слущенньй бронхіальний епітелій, Ері-троціти, кристали жирних кислот і колонії мікробів знаходяться в мо-крота постійно.
З моменту розтину абсцесу (якщо це одиничний гюойнік і дренаж порожнини хороший) загальний стан хворого швидко улучліаегся. Лихо-Радка стає неправильною, а аатем змінюється нестійким субфебрі-літетом (підскоки температури супроводжують затримку мокротиння). В цьому періоді фізикальні дослідження багаті різноманітними даними. Перкуторно часто вдається виявити «тимпанит» на фойє притуплення легеневого звуку, «шум тріснутого горщика» та інші порожнинні яв-лення.
При аускультації вдається виявити ділянки «бронхіального нку-ня», «шум падаючої краплі». Завжди прослуховується велика кількість вологих різнокаліберних хрипів. Фізикальні Даан залежать від величини порожнини, її вмісту, величини пров і фокального запалення, величини і характеру дренуючого бронха, положення гвойаіка в лег-кого і ряду інших чинників.
Разом з поліпшенням загального стану зменшується токсикоз. Кіль-кість лейкоцитів в крові зменшується (не опускаючись, однак, до норми), дещо сповільнюється РОЕ.
Процес в легкому може закінчитися рубцюванням або приймає хро-ническое перебіг. Терміни переходу процесу в хронічний визначаються 3-б місяцями. Прорив гнійника може відбутися не в бронх, а в плевральну порожнину, що спричинить за собою розвиток гнійного плевриту (див. Плеврит).
Процес може ускладнитися виникненням метастатичних абсцес-сов мозку, печінки (див. Відповідні розділи).
Діагностика. В діагностиці абсцесів легень, крім клини-чеських ознак (див. Симптоматология і клініка), велике значення набуває рентгенодіагностика.
У періоді абсцедирования рентгенологічно в легкому з'являється виражене затемнення з нечіткими контурами. Тінь кореня легкого рас-шірена! структурність виражена погано. Від області тіні абсцесу до кореня часто вдається простежити затемнення у вигляді доріжки - тінь розширено-них лімфатичних і кровоносних судин.
Диференціювати абсцес доводиться з пневмоніями, туберкульоз-ним інфільтратом, пухлинами легенів, що супроводжуються перифокальним запаленням, актиномикозом і ін.
Бронхографія і томографія можуть виявитися корисними в діфферен-цірованіі з пухлинами, виявляючи патогномонічним для цих заболева-ний симптоми: обтурацію або звуження просвіту бронхів, контури опу-холи і лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння і ін.
При дослідженні мокротиння можна виявити клітини новообразова-ня, туберкульозні бактерії, актиноміцети.
Бронхографічні картина (бронхографія показана тільки в исклю-ве діагностично важких випадках) при абсцес легені в цій стадії виявляє, як і при пневмонії, множинні обриви дрібних бронхів і їх незначну деформацію.
Після розтину абсцесу в бронх рентгенологічна і клінічна діагностика абсцесів значно спрощується. На тлі затемнення з'являється просвітлення - повітряний міхур, обмежений контуром внутрішніх стінок абсцесу. Якщо в порожнині ще залишається гній, то рентген-технологічного вдається визначити наявність рідини, що має горизон-тальний рівень на кордоні з газом.
Томографія в цей період дозволяє визначити не тільки величину порожнини, а й наявність в ній істинних або помилкових секвестрів, товщину і характер стінок абсцесу, уточнити локалізацію абсцесу, виявити дренуючих бронх, дати вказівки про стан плеври над областю абсцесу та ін. Слід пам'ятати , що бронхографія, вироблена в цьому періоді, дозволяючи уточнити стан бронхів у області абсцесу і шия-вить дренуючих бронх, не завжди призводить до заповнення порожнини кон-трастним речовиною.
Диференціювати абсцес в цей період слід з розпадається пухлиною легенів, ехінококом (див. Ехінокок), кавернозним туберкул-зом (див. Туберкульоз), бронхоектатичної каверною (див. Бронхоектази), нагноившейся кістою легені (см. Кісти легкого).
Крім бронхографії, для диференціальної діагностики примі-вується бронхоскопія, яка дозволяє не тільки оглянути великі бронхи, а й взяти біопсію.
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова