топографічна анатомія
Межі поднижнечелюстной області (рис. 75): верхневнутреннего - щелепно-під'язиковий м'яз (m. Mylohyoideus), зовнішня - внутрішня поверхня тіла нижньої щелепи, передненижних - переднє черевце двубрюшной м'язи (venter anterior m. Digastrici), задненижней - заднє черевце двубрюшной м'язи ( venter posterior m. digastrici).
Пошарова структура (рис. 76). Шкіра рухлива, у чоловіків має власний по-дах. Підшкірна клітковина пухка, добре виражена. У ній може розташовуватися крайова гілка лицьового нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), що іннервує м'язи нижньої губи і підборіддя, так як в 25% випадків вона утворює петлю, що опускається нижче краю тіла щелепи на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).
Глибше розташовується підшкірний м'яз шиї (m. Platysmа), покрита зовні і зсередини листками поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis). Між нею і поверхневим листком власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) є тонкий шар клітковини, в якому розташовуються судини: лицьова вена (v. Facialis), зовнішня яремна вена (v. Jugularis externa), а в верхньому відділі на рівні переднього краю жувального м'яза (m. masseter) - лицьова артерія (a. facialis). Ще глибше розташовується власне піднижньощелепної клетчаточное простір (spatium submandibularis). Воно обмежене зверху глибоким листком власної фасції шиї (lamina profunda fasciae colli propriae), які покривають їхню щелепно-під'язикову (m. Mylohyoideus) і під'язикової-мовний (m. Hyoglossus) м'язи. Знизу простір замикається поверхневим листком власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae). Між названими листками фасції утворюється замкнута капсула (saccus hyomandibularis), в якій розташовується піднижньощелепна слинна заліза (gl. Submandibularis). Протока залози йде в щілину між щелепно-під'язикової і под'язичноязичной м'язами. Ця щілина є одним з шляхів сполучення поднижнечелюстного простору з сусідніми клітинних просторів дна порожнини рота. Навколо залози, всередині її фасциальной капсули, розташовуються численні підщелепні лімфатичні вузли (nodi lymphatici submandibulares). За задневерхней поверхні залози проходить лицьова артерія (a. Facialis), перегинають через край нижньої щелепи, приблизно на середині відстані між підборіддям і кутом щелепи. Лицьова вена розташовується на нижній поверхні поднижнечелюстной слинної залози. Під залозою на поверхні m. hyoglossus розташовуються підязиковий нерв (n. hypoglossus), мовний вена (v. lingualis) і ближче до заднього кута подчелюстного трикутника - мовний нерв (n. lingualis). Мовний артерія знаходиться дещо глибше, під волокнами під'язикової-мовної м'язи (m. Hyoglossus), в межах так званого трикутника Пирогова. Таким чином, в піднижньощелепної області можлива різна локалізація гнійно-запального процесу (рис. 77).
Основні джерела і шляхи проникнення інфекції
Вогнища одонтогенной інфекції в області нижніх премолярів і молярів, інфіковані рани піднижньощелепної області. Вторинне ураження в результаті поширення інфекції по протягу з під'язикової, підпідбородочні, околоушно-жувальної областей, з крилоподібні-щелепного простору; а також лімфогенним шляхом, так як в піднижньощелепної області розташовані лімфатичні вузли, які є колекторами для лімфи, що відтікає від тканин усієї щелепно-лицьової зони.
Характерні місцеві ознаки абсцесу, флегмони піднижньощелепної простору
Скарги на біль в піднижньощелепної області, що посилюється при ковтанні, жуванні.
Об'єктивно. Асиметрія особи за рахунок припухлості, інфільтрації тканин піднижньощелепної області, вираженість яких залежить від локалізації інфекційно-запального процесу. При локалізації гнійно-запального вогнища в підшкірній клітковині інфільтрат має значні розміри, шкіра над ним гіперемована, може визначатися флуктуація. При локалізації гнійно-запального вогнища під поверхневою фасцією шиї припухлість тканин піднижньощелепної області і гіперемія шкірних покривів виражені в меншій мірі, а при глибокій локалізації (під власною фасцією шиї, в клітковині, розташованої між піднижньощелепної слинної залозою і щелепно-під'язикової, під'язикової-мовної м'язами ) практично можуть бути відсутні. У подібних випадках необхідно проводити бімануального пальпації, яка дозволяє уточнити локалізацію запального інфільтрату, виключити поширення гнійно-запального процесу на під'язикову область.
Шляхи подальшого поширення інфекції
У під'язикову, підпідбородочні області, в окологлоточное простір (звідки можливе подальше поширення в заднє середостіння!), В позадічелюстной ямку, в фасциальное піхву судинно-нервового пучка шиї (звідки можливе подальше поширення в переднє середостіння!), А також на всі перераховані клетчаточние простору надпод'язичного відділу шиї і глибокої зони бічного відділу обличчя протилежної сторони (рис. 78).
Методика операції розтину абсцесу, флегмони піднижньощелепної області
1. Знеболювання - наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний) або місцева інфільтраційна анестезія в поєднанні з провідникової анестезією по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А. В. Вишневського на тлі премедикації.
2. При розтині абсцесів, флегмон цієї локалізації (рис. 79, А) використовується зовнішній доступ з розрізом шкіри в піднижньощелепної області по лінії, що з'єднує центр підборіддя з точкою, розташованої на 2 см нижче вершини кута нижньої щелепи, який забезпечує збереження крайової гілки лицевого нерва навіть в разі розташування її нижче краю щелепи (рис. 79, Б, в).
3. Відшарування верхнього краю рани (шкіри разом з підшкірно-жирової клітковиною) від поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis), що покриває підшкірну м'яз шиї (m. Platysma), за допомогою куперовских ножиць, кровоспинний затиску, марлевого тампона до появи в рані краю нижньої щелепи. При цьому разом з підшкірно-жирової клітковиною відсувається вгору крайова гілка лицьового нерва.
4. Розсічення підшкірної м'язи шиї (m. Platysma) з покриває її поверхневою фасцією шиї протягом 8-10 мм (рис. 79, Г).
5. Відшарування підшкірної м'язи від що підлягає поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) за допомогою кровоспинний затиску, введеного через розріз в цій м'язі. При локалізації інфекційно-запального процесу між поверхневою і власною фасциями шиї цим досягається розтин гнійного вогнища.
6. Перетин підшкірної м'язи шиї над розведеними браншамі кровоспинний затиску на всьому протязі шкірної рани (рис. 79, Д). Гемостаз.
7. При абсцесі власне поднижнечелюстного клетчаточного простору - розсічення поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) протягом 1,5-2 см, розшарування за допомогою кровоспинний затиску клітковини, що оточує поднижнечелюстную слинних залоз, розтин гнійно-запального вогнища, евакуація гною (рис. 79, І, К). Гемостаз. При флегмоні поднижнечелюстного клетчаточного простору, особливо гнильної-некротичної, поверхневий листок власної фасції шиї розсікають на всьому протязі шкірної рани, виділяють, перев'язують і перетинають лицьову артерію (a. Facialis) і лицьову вену (v. Facials) в проміжку між піднижньощелепної слинної залозою і краєм нижньої щелепи (рис. 79, Е, Ж, 3).
8. Відводять гачком поднижнечелюстную слинних залоз донизу і здійснюють ревізію поднижнечелюстного клетчаточного простору, расслаівая за допомогою кровоспинний затиску клітковину, що оточує слинних залоз. Розкривають гнійно-запальний осередок, евакуюють гній (рис. 79, І, К).
9. Остаточний гемостаз.
10. Введення в зону розкритого гнійно-запального вогнища через операційну рану стрічкових дренажів з перчаточной гуми, поліетиленової плівки (рис. 79, Л).
11. Накладення асептичної ватно-марлевої пов'язки з гіпертонічеесім розчином, антисептиками.